Симптомы больной печени: профессор рассказала, на что обратить внимание

Заболевания печени бывают разными по своему происхождению (этиологическому фактору) и характеру течения. Причиной повреждения печени могут стать вирусы гепатитов А, В, С, D, алкоголь, избыточный вес, генетические заболевания и так далее. По течению заболевания печени делятся на острые и хронические. Также при хронических заболеваниях печени выделяют стадию гепатита и цирроза.

Отдельно рассматриваются дистрофические изменения печени, например, жировая дистрофия или стеатоз. Цирроз, в свою очередь, может быть компенсированным и декомпенсированным. Все эти условия влияют на проявления заболеваний печени, то есть на симптомы.

Желтуха, розацеа, гиперпигментация

Симптомы могут неспецифическими (универсальными для многих заболеваний) и специфическими, т. е. присущими определённой форме повреждения печени. Вторые сразу наводят врача на мысли о правильном диагнозе (например, характерная неврологическая симптоматика при болезни Вильсона — нарушении обмена меди, которое приводит к поражению печени и нервной системы).

Мы же остановимся на неспецифических симптомах, которые встречаются при заболеваниях печени. Чаще всего появляется желтуха — окрашивание склер, кожи и слизистых в жёлтый цвет. Желтуха развивается из-за нарушения связывания билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах и/или нарушения экскреции связанного билирубина в желчь. Она служит индикатором воспаления в печени или нарушения оттока желчи.

Желтуха — повод для немедленного обращения к врачу.  При этом нужно напомнить, что при истинной желтухе в жёлтый цвет всегда окрашиваются склеры (белки глаз). Почему это важно? Потому что существует ложная желтуха, которая возникает из-за приема в пищу большого количества каротина (морковь, мандарины и т. п.). В этом случае желтеют ладошки, но склеры остаются белыми. Истинная желтуха может развиваться как при острых, так и хронических заболеваниях печени, как на стадии гепатита, так и цирроза.

При заболеваниях печени можно увидеть и другие кожные изменения. Так, при хроническом злоупотреблении алкоголем появляются розацеа и ринофима. Розацеа — это расширение сосудов на лице, которое приводит к покраснению кожи. Ринофима — это разрастание всех элементов кожи в области наружного носа, в том числе — сальных желёз. Эти же пациенты нередко лишаются волос в подмышечных впадинах, у мужчин может увеличиваться грудь (гинекомастия).

На коже плечевого пояса можно обнаружить сосудистые звёздочки, они похожи на паучков. Если на центр звёздочки надавить пальцем, она исчезнет и сразу появится вновь. Механизм образования этих элементов, по-видимому, обусловлен рядом медиаторов и гормонов, высвобождающихся в период гибели гепатоцитов. Вместе с сосудистыми звёздочками можно обнаружить покраснение ладоней (пальмарная эритема), которое связывают с расширением мелких сосудов — капилляров. Эти изменения встречаются при циррозе печени, иногда — у пациентов с аутоиммунным гепатитом.

У пациентов с циррозом печени нередко отмечаются расширенные вены передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка: для этого существует специальный термин «голова медузы». Однако чаще видны лишь несколько вен в эпигастральной области. Такие расширенные вены возникают вследствие портальной гипертензии.

У пациентов с острой и хронической печёночной недостаточностью можно увидеть:

• петехии и экхимозы из-за гипокоагуляции и тяжелой тромбоцитопении;
• ломкость и изменение цвета ногтей (белые ногти);
• «отполированные» ногти при кожном зуде или ногти в виде барабанных палочек.

При заболеваниях печени с нарушенным оттоком желчи появляются участки гиперпигментации кожи, которые обычно расположены в межлопаточном пространстве, а также ксантелазмы (возвышающиеся желтоватые бляшки вокруг внутреннего угла глаза из-за отложения холестерина) и ксантомы (небольшие желтоватые возвышения кожи, часто расположенные в области локтевых сгибов).

Кожный зуд при заболеваниях печени

К одним из самых неприятных ощущений, которые испытывает человек, несомненно, относится кожный зуд. Он сопровождает заболевания, связанные с нарушением оттока желчи. Это может происходить на любом уровне — от печёночной клетки до крупного желчного протока. Кожный зуд при заболеваниях печени имеет особенности: он никогда не сопровождается кожной сыпью или другими кожными элементами (за исключением расчёсов, которые появляются у пациентов вторично). Чесаться может любой участок тела или всё тело, но чаще всего зуд появляется в области ладоней и подошв.

По интенсивности он может варьировать от лёгкого до изнуряющего. Зуд усиливается в жару, после принятия горячей ванны, поздним вечером и ночью и при ношении определённой одежды (например, из шерсти). На интенсивность кожного зуда влияет психологический стресс. У некоторых пациентов зуд усиливается в определённое время года — летом или зимой; другие больные ощущают его постоянно. Особенность заключается в том, что почёсывание не приносит облегчения.

При длительном существовании холестатического печёночного зуда кожа при становится сухой, что может усугублять ситуацию. На ней появляются вторичные изменения: воспаляются волосяные фолликулы, формируются твёрдые узелки, утолщения, усиливается пигментация, сохраняются следы расчёсов. Кожа пациента может о многом рассказать опытному врачу.

Гепатогенная слабость и другие симптомы

Нередко при заболеваниях печени пациенты испытывают слабость: её так и называют гепатогенной. От естественной усталости она отличается тем, что не проходит после отдыха или ночного сна. Причиной гепатогенной слабости становятся провоспалительные молекулы, которые попадают из печени в системную циркуляцию.

Нередко пациенты жалуются на боль или ощущение тяжести в области правого подреберья, что может быть связано с увеличением печени и растяжением её капсулы. Примером может служить развитие острого вирусного гепатита, алкогольной болезни печени.

При декомпенсированном циррозе печени нередко наблюдаются асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и отёки ног. В основе этих симптомов лежат два события: портальная гипертензия и печёночная недостаточность. Портальная гипертензия — это повышение давления в основном сосуде, который приносит к печени кровь, — воротной (портальной) вене. Она развивается вследствие изменений природной архитектуры печени с образованием узлов, нарушающих кровоток. По мере прогрессирования цирроза к этому симптому присоединяются новые осложнения, в частности, печёночная недостаточность.

Почему появляются отёки

Печень синтезирует (вырабатывает) много полезных и важных для организма соединений: белок альбумин, факторы свёртывающей системы крови и другие. Альбумин — это молекула, которая обладает уникальными свойствами: обеспечивает онкотическое давление крови, защищает человеческий организм от инфекций, модулирует иммунный ответ, улучшает функции сосудистой стенки и сократимость миокарда.

При циррозе печени мы наблюдаем два феномена: нарушение синтеза собственного альбумина вследствие хронической печёночной недостаточности и изменение функциональных свойств альбумина даже при его нормальной концентрации в сыворотке крови вследствие хронического воспалительного процесса (вне зависимости от его причины).

К симптомам дефицита альбумина при циррозе печени в первую очередь относятся отёки ног, которые возникают из-за низкого онкотического давления крови (когда жидкость не удерживается в сосудистом русле и выходит в мягкие ткани).

У пациентов с острой и хронической печёночной недостаточностью (цирроз печени) нередко наблюдается измененное сознание — печёночная энцефалопатия. У здорового человека пища переваривается сначала в желудке, а затем — в кишечнике. Все вещества из кишки с кровью поступают в печень, которая ликвидирует вредные вещества и пропускает полезные.

При циррозе работа печени нарушается, токсические вещества не нейтрализуются и попадают в мозг. В результате мы видим, как у человека путается сознание, меняются поведение и настроение. Он становится сонлив, раздражен, растерян или агрессивен. Самое тяжелое проявление печёночной энцефалопатии — кома.

Теперь вы понимаете, что клинические проявления заболеваний печени очень разнообразны. Правильно интерпретировать симптомы пациента может только опытный врач. На основании этих признаков доктор формулирует предварительный диагноз, планирует обследование и лечение больного.

Источники:

1. Пропедевтика внутренних болезней: учебник/В.Т.Ивашкин - 2 изд. перераб. и доп., Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. 936 с.
2. Электронный ресурс: Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ. Клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени», ID 715, год утверждения 2021 г https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/715_1
3. Liu Y, Zhao Y, Gao X, Liu J, Ji F, Hsu YC, Li Z, Nguyen MH. Recognizing skin conditions in patients with cirrhosis: a narrative review. Ann Med. 2022 Dec;54(1):3017-3029. doi: 10.1080/07853890.2022.2138961. PMID: 36308406; PMCID: PMC9629063.