Аденома печени (ГЦА): симптомы, диагностика и лечение

Заболевания печени часто развиваются без явных симптомов и долгое время остаются незамеченными, что затрудняет диагностику на ранних стадиях. К таким патологиям относится и аденома печени — доброкачественное образование, представляющее собой опухолевый узел в тканях органа. Несмотря на минимальный риск озлокачествления, аденома требует тщательного наблюдения и в ряде случаев — лечения, так как вероятность кровоизлияния и малигнизации существует.

Эпидемиология. Гепатоцеллюлярная аденома — редкая доброкачественная опухоль печени. В клиническом разборе AASLD приводится оценка частоты: около 3–4 случаев на 100 000 человек в год у женщин, принимающих оральные контрацептивы, и около 0,13 на 100 000 человек у женщин без приёма ОК (оценки основаны на данных наблюдательных исследований)⁶.

Причины аденом печени

Аденома печени (гепатоцеллюлярная аденома, ГЦА) относится к числу редких доброкачественных новообразований. Чаще всего аденома формируется у женщин в возрасте 20-40 лет. Основной фактор, провоцирующий развитие патологии, — длительный приём оральных контрацептивов. Препараты этой группы содержат синтетические аналоги женских гормонов эстрогена и прогестерона, которые оказывают негативное влияние на клетки печени и стимулируют рост опухолевой ткани.

Ключевые факторы риска, подтверждённые клиническими рекомендациями и обзорами: длительный приём эстроген-содержащих ОК, приём анаболических стероидов, ожирение/метаболический синдром, гликогенозы (особенно I типа), а также некоторые редкие наследственные состояния. Факторы вроде «экологии» и «несбалансированного питания» можно оставить как общую нагрузку на печень, но не ставить в один ряд с доказанными причинами аденомы⁷.

Среди других факторов, повышающих риск развития аденомы печени, выделяют:

• приём анаболических стероидов. У мужчин аденома печени может сформироваться из-за приёма анаболиков, которые также воздействуют на печень;
• генетическая предрасположенность. Опухоли печени в семейной истории болезней повышают риск заболевания;
• метаболические нарушения. Вероятность появления аденомы выше у людей с ожирением, сахарным диабетом, метаболическим синдромом;
• злоупотребление алкоголем. Длительное употребление алкоголя оказывает токсическое воздействие на печёночные клетки, приводя к их повреждению и перерождению. Хронический алкоголизм также снижает способность органа к регенерации, усугубляя повреждения тканей.

Симптомы аденомы печени

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, например, при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии органов брюшной полости по другому поводу. Однако если аденома увеличивается в размере (её диаметр превышает 5 см), а также сопровождается осложнениями, пациентов беспокоят следующие симптомы:

• тяжесть и боль в правом подреберье;
• тошнота, рвота, отрыжка, потеря аппетита;
• горький привкус во рту;
• отёчность, повышенное потоотделение;
• снижение давления, приступы тахикардии;
• частые головокружения.

Если аденома блокирует желчные протоки, возникает желтуха, проявляющаяся пожелтением кожных покровов и слизистых оболочек.

Источник: StatPearls 2024 — данные о разрыве/кровотечении и риске при размере >5 см.

Виды аденом печени

Виды (подтипы) гепатоцеллюлярной аденомы (ГЦА). В международных рекомендациях ГЦА рассматривают как несколько молекулярных подтипов, которые отличаются факторами риска и осложнениями:

• HNF1A‑инактивированная (H‑HCA) — часто с выраженным стеатозом, низкий риск малигнизации;
• Воспалительная (I‑HCA) — чаще при ожирении/метаболическом синдроме, возможны системные признаки воспаления;
• β‑катенин‑активированная (b‑HCA) — чаще у мужчин/на андрогенах, повышенный риск злокачественной трансформации;
• Неклассифицированная — без типичных признаков⁸.

Диагностика аденомы печени

• УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать аденому, определить её размеры, структуру и локализацию. УЗИ часто используют для первичной диагностики и мониторинга состояния опухоли;
• Биопсия под контролем УЗИ. Для точной диагностики аденомы может потребоваться биопсия, которая проводится под контролем УЗИ. Биопсия помогает исключить злокачественный процесс, уточнить структуру опухоли и подтвердить её доброкачественность. Вопрос о биопсии ГЦА в целях исключения злокачественного процесса всегда решает врач;

Важно: в современных рекомендациях биопсию рассматривают преимущественно при сомнениях в диагнозе или подозрении на злокачественную трансформацию. Если картина на МРТ позволяет уверенно отличить ГЦА от других очаговых образований, биопсия может не потребоваться⁹.

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы используются для более точной оценки аденомы, особенно если результаты УЗИ остаются неоднозначными. КТ и МРТ позволяют получить послойные изображения печени и выявить особенности опухоли, такие как сосудистая сеть, что важно для планирования лечения. МРТ печени с внутривенным контрастированием является методом выбора для точной характеристики опухоли и определения её подтипа.

Аденома печени у беременных женщин требует особого внимания. Гормональные изменения во время беременности могут стимулировать рост опухоли, что увеличивает риск разрыва и кровотечения. Регулярное УЗИ (каждые 6-12 недель) позволяет держать аденому под контролем.

Источник: EASL CPG 2016 (роль MRI, порог 5 см, наблюдение/резекция); StatPearls 2024.

Возможные осложнения

Аденома печени (гепатоцеллюлярная аденома): причины, симптомы, лечение

Последствия аденомы печени могут быть достаточно серьёзными, несмотря на то, что это доброкачественное образование. Одним из опасных осложнений является разрыв опухоли. Стенки крупной аденомы могут не выдержать нагрузки и лопнуть, что приводит к внутреннему кровотечению. Такое состояние требует немедленного медицинского вмешательства, поскольку угрожает жизни.

По данным обзора StatPearls, кровотечение/разрыв может встречаться примерно у 27 % пациентов, а риск злокачественной трансформации оценивается около 4,2 %. Риск осложнений повышается у мужчин и при размере очага ≥5 см¹⁰.

Постепенно увеличивающаяся аденома печени может сдавливать соседние органы и ткани. Если опухоль давит на желчные протоки, это приводит к застою желчи, а в дальнейшем — к инфицированию и воспалению.

Ещё одно возможное осложнение — злокачественное перерождение опухоли. Такие случаи крайне редкие, тем не менее под воздействием предрасполагающих факторов крупные аденомы способны трансформироваться в злокачественные образования. 

Источник: EASL 2016 (порог 5 см, мужчины); StatPearls 2024; AASLD 2024 (мужчины — резекция).

Лечение аденомы печени

Подход к лечению аденомы печени индивидуален и зависит от размера опухоли, её молекулярного типа и характера течения заболевания. Основные методы:

• Наблюдение за небольшими образованиями у женщин. Если размер очага не превышает 5 см, рекомендуют контрольное обследование через год. В этот период уточняются динамика роста опухоли и тактика дальнейшего лечения.
• Хирургическое вмешательство для мужчин. В случае аденомы печени у мужчин оперативное удаление образования проводится вне зависимости от его размеров или молекулярных характеристик. Это связано с повышенным риском малигнизации (злокачественного перерождения).

В EASL и AASLD подчёркивается, что у мужчин риск злокачественной трансформации выше, поэтому чаще рекомендуют резекцию/радикальное лечение даже при небольших очагах¹¹.

• Лечение крупных образований у женщин. Если размер аденомы превышает 5 см, пациентке нужно пересмотреть образ жизни: нормализовать массу тела, скорректировать метаболические нарушения. Через 6 месяцев выполняют резекция печени – удаление поражённого участка органа. Также хирургическое вмешательство необходимо при увеличении очага.
• Терапия осложнённых аденом. При наличии кровоизлияний или других осложнений проводят эмболизацию – блокирование сосуда, питающего опухоль. После этого оставшуюся часть аденомы удаляют хирургическим путём.

При остром кровотечении ключевая задача — остановка кровопотери. В специализированных центрах применяют эндоваскулярные методы (эмболизация питающих сосудов) как способ контроля кровотечения; дальнейшая тактика (наблюдение/резекция) определяется после стабилизации¹².

• Лечение множественных аденом. В случаях, когда у пациента обнаружено более 10 очагов, подход зависит от их расположения. Если они сосредоточены в одной доле печени, может быть выполнена её резекция. При поражении нескольких долей рассматривается возможность трансплантации органа.

Прогноз и профилактика

Прогноз при аденоме печени в большинстве случаев благоприятный. При своевременном обнаружении и правильном наблюдении аденома редко становится причиной серьёзных осложнений. У многих пациентов небольшие опухоли остаются стабильными на протяжении всей жизни, особенно если постараться исключить факторы, способствующих их росту.

У части женщин аденомы могут уменьшаться после отмены эстроген-содержащих контрацептивов. Также у пациентов с ожирением снижение массы тела и коррекция метаболических нарушений ассоциированы с более благоприятной динамикой очага. Даже при регрессе наблюдение обычно продолжают, особенно если очаг был крупным¹³.

Профилактика заключается в минимизации влияния тех факторов, которые могут спровоцировать формирование опухоли. В частности, женщинам рекомендуется обсудить с врачом целесообразность применения гормональных контрацептивов, особенно если это длительная терапия. Отказ от употребления алкоголя и курения, сбалансированное питание с достаточным количеством клетчатки и витаминов также способствуют укреплению здоровья печени.

Регулярное медицинское обследование — важный аспект профилактики. Даже при отсутствии жалоб периодические осмотры, биохимический анализ крови и УЗИ позволяют обнаружить изменения на ранних стадиях.

Источники:

1. Европейская ассоциация по изучению болезней печени (European Association for the Study of the Liver, EASL): Клинические рекомендации EASL* по ведению пациентов с доброкачественными опухолями печени
2. Прокопчик Н.И., Цыркунов В.М.: Клиническая морфология печени: злокачественные опухоли. // Журнал ГрГМУ. 2018. №1.
3. Прокопчик Н.И., Цыркунов В.М.: Клиническая морфология печени: доброкачественные опухоли. 
4. Морозова М.М., Иванова Е.И., Чардаров Н.К., Должанский О.В., Шатверян Г.А., Камалов Ю.Р.: Множественные гепатоцеллюлярные аденомы и почечноклеточный рак.
5. Кармазановский Г. Г,  Дунаев А. П., Нуднов Н. В., Шейх Ж. В.,Попов М. В.: Очаговые образования печени: дифференциальная диагностика при МСКТ и МРТ: Учебное пособие /Г.Г. Кармазановский и др. М., 2018. – 232 с.
6. AASLD Liver Fellow Network (2024). https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/clinical-pearls/malignant-transformation-hepatocellular-adenomas
7. EASL CPG 2016 (Benign liver tumours) — связь с ОК/стероидами/ожирением; StatPearls 2024.
8. EASL CPG 2016 (молекулярная классификация); AASLD 2024 (подтипы и риски).
9. AASLD 2024 (biopsy not recommended unless uncertainty); EASL 2016.
10. StatPearls (Hepatocellular Adenoma), обновление 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513264/
11. EASL 2016 (resection recommended for all HCA in men); AASLD 2024.
12. EASL 2016 (nonsurgical modalities, включая эмболизацию); обзорные материалы по ведению осложнённой HCA.
13. StatPearls 2024 (regression after OCP discontinuation); EASL 2016 (lifestyle change).