Фиброз печени: симптомы, диагностика и лечение, классификация заболевания

Фиброз печени — это процесс замещения нормальной ткани органа соединительной (рубцовой) тканью. Обычно он развивается в ответ на длительно протекающее хроническое воспаление. В редких случаях фиброз печени бывает врождённым, когда поломка заложена в генах. Прогрессирующий фиброз печени — предвестник цирроза.

Однако на доцирротической стадии фиброз обратим, если устранить причину хронического воспаления, которая к нему привела. Соответственно, актуальна диагностика на ранних стадиях.

Развитие фиброза печени сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т. д. в пространстве Диссе, что приводит к образованию соединительнотканной мембраны в стенке внутридольковых венозных капилляров. Нарушение процессов обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены, и гепатоцитами приводит к развитию гипоксии и вовлечению последних в процесс фиброгенеза.

В результате активного сокращения пресинусоидальных звёздчатых клеток и расширения пространства Диссе, заполненного коллагеновыми волокнами, блокируется ток крови, поступающей по системе воротной вены, повышается давление в воротной вене, формируется синдром портальной гипертензии и включаются портокавальные шунты. При дальнейшем прогрессировании перечисленных изменений со временем происходит перестройка архитектоники печёночной ткани и развивается цирроз печени.

Основное отличие фиброза от цирроза — это сохранение при фиброзе структуры (архитектоники) печёночной ткани.

Классификация фиброза

В настоящее время самой распространённой классификацией фиброза, на которую врачи опираются в клинической практике, является деление на четыре стадии. Для этого используют как данные биопсии печени, так и методы неинвазивной диагностики фиброза. Отдельно выделяют стадию 0, когда фиброз отсутствует. 

Фиброз печени: причины, диагностика, лечение

Для гистологической оценки фиброза (ткань печени получают методом биопсии и исследуют под микроскопом) чаще всего применяют шкалу METAVIR. Изначально она была разработана для пациентов с хроническим гепатитом С. Эта шкала предусматривает использование стадирования и градации. Степень характеризует активность заболевания или уровень воспаления, а стадия (фаза) даёт представление о количестве фиброзной ткани.

Каждой степени на основе тяжести воспаления присваивают балл: обычно от 0 до 4 баллов («0» означает отсутствие воспаления, а «3» или «4» указывают на тяжелое воспаление). Так как воспаление печени является предшественником фиброза, количественная оценка воспаления очень важна:

• F0 — отсутствие фиброза;

• F1 — фиброз без образования септ;

• F2 — фиброз с единичными септами;

• F3 — фиброз с множественными септами без цирроза;

• F4 — фиброз с множественными септами с циррозом (нарушение долькового строения печени, образование ложных долек).

Применяют и другие шкалы: Knodell, Ishak. Каждая шкала имеет свои особенности, но принципиальных отличий в них нет.

В настоящее время широко используют неинвазивную диагностику фиброза, которая основана на определении жесткости ткани печени при выполнении эластографии. Жесткость печени измеряют в килопаскалях (кПа), она имеет числовое выражение согласно стадиям от 1-й до 4-й.

В основу положена шкала METAVIR, изначально использовавшаяся при гистологической оценке фиброза. Необходимо отметить, что пограничные значения каждой стадии варьируют в зависимости от причины заболевания печени и обязательно должны учитываться в клинической практике.

По расположению соединительной ткани в печени выделяют портальный, перипортальный, мостовидный и другие типы фиброза. Например, при портальном типе фиброзные изменения образуются в области печёночных артерий, вен и протоков. Это приводит к местному нарушению кровообращения. Причина заболевания печени, активность воспаления, генетическая предрасположенность, сопутствующие заболевания влияют на характер отложения фиброзной ткани и темп прогрессирования фиброза.

Тем не менее, фиброз — это результат хронического прогрессирующего воспаления (за исключением врожденного фиброза). Соответственно, лечение и профилактика фиброза основаны на терапии того заболевания, которое к нему привело: элиминация вирусов гепатита при их хроническом течении, отказ от употребления алкоголя, курения, контроль над течением сахарного диабета и так далее.

Развитие фиброза 

Клетки Ито (звёздчатые клетки печени) вырабатывают коллагеновые волокна

Основная роль в фиброгенезе принадлежит звёздчатым клеткам Ито. Они находятся в межклеточном пространстве и в норме накапливают жиры и витамин А. В ответ на  хроническое воспаление, билиарную обструкцию, хроническую ишемию клетки Ито «перепрограммируются» и начинают вырабатывать соединительнотканные волокна.

Этот процесс достаточно медленный и может занимать десятилетия. Быстрее всего фиброз формируется и прогрессирует при нарушении оттока желчи (билиарной обструкции).

К факторам риска развития фиброза также относят пожилой возраст и мужской пол.

На первом этапе фиброз является защитной реакцией. Таким образом печень «проводит ремонт», так как вместо погибших клеток появляются прочные волокна.

Когда при выздоровлении начинается восстановление разрушенных гепатоцитов, специальные ферменты (коллагенгазы) постепенно растворяют коллаген. Это освобождает печень от избытка фиброзной ткани. При хроническом воздействии на печень равновесие смещается в сторону фиброгенеза.

Обратимость фиброза

Фиброз обратим, но для этого необходимо устранить причину повреждения печени. Обратное развитие фиброза возможно при своевременном лечении и изменении образа жизни. Для этого необходимо:

• отказаться от алкоголя;

• устранить вирусную инфекцию (при её наличии);

• нормализовать желчеотток;

• нормализовать иммунный ответ;

• скорректировать обменные нарушения.

Благоприятное влияние также оказывают отказ от курения и снижение веса. Для ускорения рассасывания соединительной ткани применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, Урсосан).

Использование Урсосана помогает одновременно:

• улучшить движение желчи;

• уменьшить воспаление;

• нормализовать иммунные реакции;

• улучшить жировой обмен;

• защитить клетки печени от повреждения.

Немаловажным аргументом в пользу назначения Урсосана является его доказанная клиническая эффективность и безопасность.

Диагностика фиброза печени 

Полный отказ от алкоголя – первое условие обратимости фиброза печени

У фиброза нет специфических клинических проявлений, поэтому его диагностируют либо при помощи биопсии печени и микроскопического исследования, либо с применением неинвазивных тестов и специальной аппаратуры, основанной на ультразвуковом феномене.

В настоящее время в клинической практике активно используют неинвазивную диагностику фиброза. Биопсию печени выполняют диагностически неясным больным либо пациентам с другими специальными показаниями.

Неинвазивные тесты для диагностики фиброза основаны на параметрах пациента и лабораторных данных (например, FIB4, APRI и так далее). Инструментальная неинвазивная диагностика основана на определении жёсткости ткани печени и выполняется с помощью эластометрии (аппарат Фиброскан, современные УЗ-аппараты, МРТ с функцией эластометрии).

Тесты для неинвазивной диагностики постоянно совершенствуются, их диагностическая точность повышается.

Прогноз и профилактика

Как уже говорилось, фиброз печени является обратимым процессом. Однако это не значит, что он не несёт никакой угрозы. Наличие фиброза говорит о том, что в печени идёт патологический процесс (развивается болезнь). Поэтому необходимо начать лечение заболевания, ставшего причиной образования соединительной ткани в печени. Терапией должен заниматься врач-гастроэнтеролог или гепатолог.

Правильный образ жизни, своевременная диагностика и лечение заболеваний печени являются самыми эффективными методами профилактики и прогрессирования фиброза.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

У меня фиброз 3-ей степени, это очень плохо? И сколько степеней у фиброза и при какой степени образуется цирроз печени?

Ответ:

Фиброз 3 степени или F3 - это плохо. Следующая стадия Фиброз 4 степени или F4 или цирроз печени. Вам необходимо выяснить причину формирования фиброза и начать лечение, состоящее как минимум из 2х компонентов: непосредственно воздействующее на причину фиброза и восстанавливающее структуру и функцию печени. Для восстановления используется урсосан, его эффективность при фиброзе и циррозе подтверждена множеством исследований. Урсосан является стандартом в лечении фиброза и цирроза печени. Однако без понимания причин цирроза лечение будет недостаточно эффективным, а только предотвратит дальнейшее прогрессирование заболевания.  

P.S.: Более подробно о фиброзе, Вы можете ознакомиться тут: Фиброз печени

Сергей Вялов

Источники:

1. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; Clinical Practice Guideline Panel; Chair:; EASL Governing Board representative:; Panel members:. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol. 2021 Sep;75(3):659-689. doi: 10.1016/j.jhep.2021.05.025. Epub 2021 Jun 21. PMID: 34166721;

2. Lai JC, Liang LY, Wong GL. Noninvasive tests for liver fibrosis in 2024: are there different scales for different diseases? Gastroenterol Rep (Oxf). 2024 Apr 11;12:goae024. doi: 10.1093/gastro/goae024. Erratum in: Gastroenterol Rep (Oxf). 2024 Oct 12;12:goae096. doi: 10.1093/gastro/goae096. PMID: 38605932; PMCID: PMC11009030;

3. Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ, клинические рекомендации “Цирроз и фиброз печени”, возрастная категория - взрослые, год утверждения - 2021, ID 721;

4. Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ, клинические рекомендации “Неалкогольная жировая болезнь печени”, возрастная категория - взрослые, год утверждения - 2024, ID 748.