Фиброз печени: симптомы, диагностика и лечение, классификация заболевания

Фиброз печени – это процесс замещения нормальной ткани органа соединительной тканью. Процесс заложен в генах и является естественной реакцией организма на повреждение печеночных клеток (гепатоцитов).

Ранее врачи считали появление фиброзной ткани исключительно предвестником цирроза, печеночной недостаточности и портальной гипертензии (высокого давления в воротной вене). Это состояние признавали однонаправленным, постоянно прогрессирующим с негативным прогнозом для жизни пациента. В дальнейшем было доказано, что фиброз при правильной диагностике и адекватном лечении вполне можно повернуть вспять.

Основное отличие фиброза от цирроза – это сохранение структуры печеночной ткани. Дольки печени остаются неизменными, но между ними формируются плотные тяжи фиброзных волокон. Во внеклеточном пространстве накапливается коллаген I, III, IV типов, ламинин и фибронектин. Эти вещества препятствуют обмену между гепатоцитами и воротной веной.

Работа печеночных клеток ухудшается, они испытывают дефицит кислорода и энергетических соединений. Блокирование движения крови приводит к повышению давления в системе воротной вены. При значительном разрастании рубцовых волокон дольки печени делятся на более мелкие (ложные), что считается признаком цирроза.   

Классификация фиброза

В зависимости от причины различают следующие виды фиброза: 

Клетки Ито (звёздчатые клетки печени) вырабатывают коллагеновые волокна

• врожденный;
• лучевой – результат ионизирующего облучения;
• алкогольный;
• билиарный – при нарушении движения желчи, склерозирующем холангите;
• застойный – у больных сердечной недостаточностью;
• после отравления ядами, химикатами;
• вследствие применения медикаментов;
• при болезнях накопления: меди (болезнь Вильсона-Коновалова), железа (при гемохроматозе), белка амилоида (при амилоидозе), жиров (после стеатогепатита);
• вследствие вирусного гепатита.

По локализации фиброз печени делят на:

• центральный или венулярный (появляется в центре дольки и стенках центральных вен) типичен для алкогольного гепатита и сердечной недостаточности;
• перицеллюлярный (окружает печеночные клетки) встречается при вирусном гепатите и алкогольной жировой болезни печени;
• септальный (формируются перегородки, нарушающие кровоток) может появиться при любом массивном разрушении печени, но чаще – после тяжелого вирусного гепатита;
• перидуктальный (вокруг желчных канальцев) находят при застое желчи и паразитозе в протоках печени;
• смешанный (есть признаки нескольких форм) является самым распространенным видом фиброза.

По распространенности фиброз делится на очаговый (на месте узелка в печени), лобулярный (в одной дольке) и мультилобулярный (есть в нескольких дольках), а также зональный (например, в зоне портального тракта, состоящего из артерии, вены и желчного протока).

Патологические процессы в печени

Основная роль в появлении фиброза принадлежит звездчатым клеткам Ито. Они находятся в межклеточном пространстве и в норме накапливают жиры и витамин А. В ответ на частые повреждения гепатоцитов клетки Ито «перепрограммируются» и начинают вырабатывать соединительнотканные волокна. Рубцовая ткань заполняет промежутки, образованные на месте разрушений. 

Полный отказ от алкоголя – первое условие обратимости фиброза печени

Процесс достаточно медленный и занимает несколько лет (от 6 до 35). Более быстрый и распространенный фиброз возникает при наличии:

• наследственной предрасположенности;
• хроническом алкоголизме;
• внепеченочных инфекциях и хронических заболеваниях;
• сочетании нескольких патологий печени;
• ожирении;
• сахарном диабете 2-го типа;
• низкой активности иммунитета.  

К факторам риска также относят пожилой возраст и мужской пол.

На первом этапе фиброз является защитной реакцией. Таким образом печень «проводит ремонт», так как вместо погибших клеток появляются прочные волокна. Клинически это может проявляться увеличением размеров органа.

Когда при выздоровлении начинается восстановление разрушенных гепатоцитов, специальные ферменты (коллагенгазы) постепенно растворяют коллаген. Это освобождает печень от избытка фиброзной ткани. Если происходит повторное повреждение (например, прием алкоголя или обострение хронического воспаления), количество рубцовых волокон непрерывно нарастает.¹

Обратимость фиброза

Обратное развитие фиброза возможно при своевременном лечении. Лучше всего поддается рассасыванию свежеобразованная соединительная ткань, расположенная на ограниченном участке. Помочь восстановлению печени может:

• полный отказ от алкоголя;
• устранение вирусной инфекции;
• улучшение движения желчи;
• нормализация иммунного ответа;
• коррекция обменных нарушений;
• устранение печеночных сосальщиков.
  

  Биопсия печени под контролем УЗИ остается главным методом выявления фиброза

Благоприятное влияние оказывает снижение веса, отказ от курения, прекращение использования лекарств, повреждающих печень. Для ускорения рассасывания соединительной ткани применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, Урсосан).

Использование Урсосана помогает одновременно:

• улучшить движение желчи;
• уменьшить воспаление;
• нормализовать иммунные реакции;
• улучшить жировой обмен;
• защитить клетки печени от повреждений.

Немаловажным аргументом в пользу назначения Урсосана является его доказанная клиническая эффективность и безопасность.

Диагностика фиброза печени

Сложность выявления фиброза печени связана с отсутствием типичных признаков болезни. У пациента отмечается слабость, тяжесть в правом подреберье, возможны желтизна кожи и увеличение печени при прощупывании. Но все эти признаки встречаются и вне фиброзных изменений. Золотой стандарт диагностики фиброза – это пункционная биопсия (прокол со взятием кусочка ткани для лабораторного исследования). Пункцию делают и для постановки диагноза, и для оценки проведенного лечения. 

Фиброз печени: причины, диагностика, лечение

Из-за инвазивности метода (необходимости проникновения в ткань печени), а также сложности поиска очага фиброза пункцию стремятся заменить (или дополнить) другими методами исследования:

• ультразвуковая эластометрия – определение растяжимости органа на аппарате «Фиброскан»;
• магнитно-резонансная томография и эластография – позволяет исследовать структуру и эластичность печени;
• УЗИ с введением контрастного вещества в вену показывает изменения кровотока и блоки.

К косвенным лабораторным признакам фиброза печени относят:

• снижение тромбоцитов и свертывающей способности крови;
• повышение активности печеночных ферментов (АСТ, ГГТП), билирубина;
• уменьшение альбуминов;
• повышение общего холестерина и изменения в липидограмме (снижение «хорошего» и повышение «плохого» холестерина).

К прямым показателям прогрессирования фиброза печени относится повышение коллагена 4-го типа, проколлагена 3-го типа, гиалуроновой кислоты и ингибитора фермента металлопротеиназы. При достаточной эффективности терапии их уровень снижается.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

У меня фиброз 3-ей степени, это очень плохо? И сколько степеней у фиброза и при какой степени образуется цирроз печени?

Ответ:

Фиброз 3 степени или F3 - это плохо. Следующая стадия Фиброз 4 степени или F4 или цирроз печени. Вам необходимо выяснить причину формирования фиброза и начать лечение, состоящее как минимум из 2х компонентов: непосредственно воздействующее на причину фиброза и восстанавливающее структуру и функцию печени. Для восстановления используется урсосан, его эффективность при фиброзе и циррозе подтверждена множеством исследований. Урсосан является стандартом в лечении фиброза и цирроза печени. Однако без понимания причин цирроза лечение будет недостаточно эффективным, а только предотвратит дальнейшее прогрессирование заболевания.  

P.S.: Более подробно о фиброзе, Вы можете ознакомиться тут: Фиброз печени

Сергей Вялов

¹ Ивкова А. Н. Фиброз печени: от теории к практике. Журнал «Лечебное дело», 2003.

² Диденко В. И. Современные методы определения фиброза печени. Журнал «Гастроэнтерология», 2013.