Гепатит B: причины, симптомы, диагностика и лечение заболевания печени

Гепатит В (HBV) – одно из наиболее опасных и распространённых заболеваний печени. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения за 2022 год, более 250 миллионов людей по всему миру инфицировано Hepatitis B Virus, из них около 1,1 млн умерло в том же году от его осложнений.

Вирус передаётся от матери ребёнку при родах, во время процедур переливания донорской крови, а также при контакте с заражёнными предметами во время выполнения маникюра, татуажа и т.п. Лечение консервативное, включающее щадящее питание, использование противовирусных препаратов, симптоматическую и дезинтоксикационную терапию.

Определение и этиология гепатита B

Вирус гепатита B и его характеристики

Болезнь развивается на фоне проникновения в организм ДНК-содержащего гепаднавируса гепатита В, который передаётся от зараженного человека к здоровому только через биологические жидкости:

• кровь;
• сперму;
• вагинальные выделения;
• слюну.

Существует более девяти генотипов вируса, при этом он может мутировать, интегрируясь в ДНК человека. После заражения инфекция проникает в клетки печени, где начинает активно размножаться, вызывая воспаление и повреждение тканей. У некоторых людей болезнь проходит без ярких симптомов или с лёгкими проявлениями, в то время как у других оборачивается острой формой с яркими клиническими проявлениями: хронической усталостью, тошнотой, резкой потерей веса, желтухой, болью верхнем квадранте живота справа.

Эпидемиология и группы риска

Каждый год около 1,2 млн. человек в мире заболевает гепатитом B, а 1,1 млн. погибает от осложнений. Распространение вируса варьируется по регионам. Наибольшее число случаев зафиксировано в Африке и Юго-Восточной Азии, где до 10 % взрослого населения инфицировано HBV.

Риск развития вирусного гепатита В повышен у следующих категорий населения:

• младенцы, рождённые матерями с диагностированным хроническим HBV. При этом риск инфицирования ребёнка во время родов увеличивается на 90 %;
• наркоманы, принимающие инъекционные запрещённые вещества;
• люди, ведущие беспорядочную половую жизнь без барьерной контрацепции;
• медицинские работники, постоянно контактирующие с кровью или инструментами, загрязненными кровью;
• люди, живущие с носителями вирусного гепатита В.

Пути передачи гепатита B

Основные пути заражения

Вирус гепатита В передаётся посредством контакта с зараженной кровью или другими биологическими жидкостями. Наиболее распространённые пути инфицирования:

• вертикальный — от инфицированной матери к ребёнку во время прохождения через родовые пути;
• прямой контакт с зараженными биологическими жидкостями: например, при использовании загрязнённых инструментов для уколов или переливания крови, а также при некачественной стерилизации медицинских инструментов и т. п.;
• незащищенный половой акт.

Иммунный ответ на вирус гепатита B

Специфика иммунного ответа и его влияние на течение заболевания

Вирус гепатита B вызывает в организме каскад сложных реакций, которые носят аутоиммунный характер. После проникновения HBV в организм иммунная система начинает производить антитела и активировать иммунные клетки — Т-лимфоциты и нейтрофилы.

Основной механизм защиты заключается в уничтожении инфицированных клеток и нейтрализации вирусных частиц. Но дело в том, что вирус обладает способностью интегрироваться в ДНК хозяина. Это делает его устойчивым перед иммунитетом: таким образом инфекция и становится хронической. Высокая вирусная нагрузка и постоянный воспалительный процесс в печени способствуют развитию цирроза и гепатоцеллюлярного рака (рака печени).

Клиническая картина гепатита B

Симптомы острого гепатита B

Дебют острого гепатита характеризуется неспецифической симптоматикой, характерной для преджелтушного периода. Жалобы пациентов:

• слабость, усталость;
• снижение трудоспособности;
• общее недомогание.

На этом этапе беспокоит дискомфорт в подреберье справа, а также признаки диспепсии:

• тошнота, приступы рвоты;
• отсутствие аппетита.

Периодически повышается температура тела, беспокоят суставные боли, кожная сыпь, причины которой неизвестны.

Безжелтушный период длится в среднем 1–4 недели, после чего появляется желтуха. Общее состояние пациента стремительно ухудшается. При отсутствии лечения развивается печёночная недостаточность, которая может стать причиной печёночной комы. В результате нарушения синтеза факторов свёртываемости крови у многих пациентов развиваются кровотечения, преимущественно в желудочно-кишечном тракте.

Острый гепатит В особенно тяжело протекает при одновременном поражении печени вирусами гепатита B и D. Болезнь может прогрессировать молниеносно, характеризуясь стремительным развитием желтухи, асцита и признаков острой печёночной недостаточности. Последняя может стать причиной летального исхода.

Переход в хроническую форму и ее особенности

Если острый гепатит В не лечат, он трансформируется в хронический. При этом заболевание может протекать без выраженных признаков, что существенно затрудняет диагностику. Однако в случае обострения пациентов беспокоят:

• тупая боль в подреберье, усиливающаяся после тяжелой пищи, алкоголя;
• побледнение кожных покровов;
• увеличение печени;
• постоянная тошнота, приступы рвоты.

Хроническая форма может осложниться тяжелыми патологиями — циррозом и раком печени.

Гепатит B у беременных

У беременных с хроническим гепатитом B нарушается работа иммунной системы, что может негативно повлиять на течение беременности и здоровье плода. При отсутствии должной медицинской помощи возрастает риск таких осложнений:

• преждевременные роды;
• аномалии развития плода;
• кровотечения на ранних сроках.

Патогенез гепатита B

Механизм развития заболевания

Патология развивается по следующему сценарию:

• после проникновения в гепатоциты HBV начинает активно размножаться. Это сопровождается повышением вирусной нагрузки — количества вирусных частиц в крови пациента;
• иммунная система начинает борьбу с вирусом, активируя различные иммунные клетки и производя антитела. Однако вирус быстро интегрируется в ДНК, что затрудняет его идентификацию и уничтожение;
• при отсутствии лечения острая фаза вирусного гепатита B переходит в хроническую. Это связано с неспособностью иммунной системы полностью устранить вирус из организма.

Хронический гепатит B может привести к развитию цирроза и рака печени, особенно при высокой и продолжительной вирусной нагрузке.

Классификация и стадии гепатита B

Стадии развития и хронический гепатит B

Мы уже выяснили, что по характеру течения гепатит В бывает:

• острым;
• хроническим.

Острая форма характеризуется яркой клиникой. Инкубационный период составляет 1–6 месяцев. Хронический вариант характеризуется длительным течением (более полугода) и характеризуется множественными патологическими изменениями ткани печени.

По степени тяжести различают лёгкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

Диагностика гепатита B

Современные методы диагностики

Диагностика начинается с оценки характерных симптомов гепатита В и результатов лабораторных исследований:

• биохимический анализ крови. Показывает повышенный уровень билирубина и активность ферментов АЛТ и АСТ, которые увеличиваются более чем в 10 раз;
• вирусные маркеры гепатита B. HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита B) указывает на наличие вируса в организме. Анти-НВсore IgM свидетельствует о текущей или недавней инфекции. HBeAg (антиген, связанный с высокой инфекционностью) указывает на активную репликацию вируса;
• ПЦР. Выявляет наличие и количество вируса в крови. Качественный тест определяет присутствие вируса (положительный или отрицательный результат). Количественный измеряет вирусную нагрузку на организм.

Для диагностики хронического гепатита B используют аналогичные вирусные маркеры: HBsAg, анти-НВсore IgM, HBeAg, HBV DNA. Для оценки степени воспаления и фиброза назначают биопсию печени.

Скрининг и дифференциальная диагностика

Скрининг на гепатит В делают людям из групп высокого риска.

Дифференциальная диагностика поможет исключить другие заболевания со схожей клинической картиной:

• гепатит А, С, Д;
• алкогольное или медикаментозное поражение печени;
• аутоиммунные заболевания печени;
• метаболические и наследственные патологии (болезнь Вильсона, гемохроматоз и т.п.).

Лечение гепатита B

Общие принципы лечения и медикаментозная терапия

При остром гепатите, как правило, необходимо симптоматическое лечение:

• дезинтоксикационная терапия, направленная на ускоренное выведение токсинов из организма;
• препараты для предотвращения кровотечений.

Специфическая противовирусная терапия проводится только при осложненном течении болезни. Некоторые группы препаратов вызывают серьёзные побочные эффекты, поэтому их назначают пациентам с высокой вирусной нагрузкой, повышенной активностью воспаления, диагностированным циррозом, но с сохранённой функцией печени.

Для восстановления функции печени применяют препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты, которая:

• укрепляет клеточные мембраны;
• защищает гепатоциты от дальнейшего разрушения;
• нормализует отток желчи.

При выраженной дисфункции печени, которую не удаётся устранить консервативными методами, рекомендована трансплантация органа.

При хроническом течении назначают терапию на основе интерферонов. Такие препараты эффективно снижают вирусную нагрузку и препятствуют прогрессированию болезни.

Диета и изменение образа жизни

Чтобы уменьшить нагрузку на печень, необходимо полностью отказаться от жирной и жареной пищи.

Алкоголь при любых формах гепатита строго противопоказан. Для укрепления иммунитета и улучшения общего самочувствия полезна умеренная физическая активность:

• прогулки на свежем воздухе;
• езда на велосипеде;
• плавание;
• йога и т.п.

Подходы к лечению острой и хронической форм

Острый гепатит В лёгкого и среднетяжелого течения не требует специфической антивирусной терапии. Лечение направлено на поддержание функции печени и облегчение симптомов: рекомендуется постельный режим, обильное питьё и симптоматическая терапия.

При хроническом течении основной целью лечения является подавление вируса и предотвращение прогрессирования заболевания. Назначают длительные курсы антивирусной терапии с регулярным мониторингом вирусной нагрузки и функции печени.

Профилактика гепатита B

Вакцинация и первичная профилактика

Основным методом первичной профилактики гепатита B, рекомендованным ВОЗ, является вакцинация. Чтобы предотвратить вертикальную передачу вируса, рекомендуется вводить первую дозу вакцины ребёнку в течение 24 часов после рождения. Дополнительные дозы вводят в течение первых шести месяцев жизни согласно национальному календарю прививок.

Те, кто не был вакцинирован в младенчестве, должны получить три дозы вакцины по следующей схеме:

• первую — в текущий момент времени;
• вторую — через месяц после первой;
• третью — через 5 месяцев после второй.

Вакцинация рекомендована также людям, которые находятся в группе риска и живут в регионах с повышенной эндемичностью гепатита B.

Вторичная профилактика и меры предосторожности для групп риска

Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений у инфицированных и снижение вероятности передачи вируса другим людям. Основные мероприятия:

• мониторинг и регулярное обследование;
• своевременная и адекватная противовирусная терапия;
• скрининг беременных женщин.

Прогноз при гепатите B

Оценка исхода заболевания в зависимости от формы и лечения

Прогноз зависит от формы гепатита и своевременности лечения. У многих пациентов острый гепатит B проходит самостоятельно без серьёзных осложнений. Полное выздоровление наступает у 90–95 % взрослых.

При отсутствии лечения хронической формы развиваются осложнения в виде цирроза и рака печени. Своевременная противовирусная терапия значительно улучшает прогноз, снижая вирусную нагрузку и замедляя прогрессирование болезни.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли полностью вылечить гепатит B?

При остром гепатите B иммунная система может самостоятельно уничтожить вирус и пациент выздоравливает. Однако хроническая форма сложнее поддаётся лечению, полностью устранить вирус из организма практически невозможно.

Как избежать заражения гепатитом B?

Ключевые рекомендации:

• вакцинация;
• использование одноразовых стерильных игл и шприцев для инъекций;
• защищённый секс;
• соблюдение мер безопасности медицинскими работниками и лицами, которые живут с носителями инфекции;
• скрининг беременных.

Заключение

Гепатит В — опасное вирусное заболевание, которое при хроническом течении сопровождается тяжелыми осложнениями, а при своевременном лечении острой формы может завершиться полным выздоровлением. Вакцинация является эффективным методом профилактики, а ранняя диагностика и адекватная терапия существенно улучшают прогноз для пациента.

Вопрос:

Можно ли применять "Энтекавир" с "Урсосаном" при лечении гепатита Б? Не будут ли побочные эффекты?

Ответ:

Дать гарантию за побочные эффекты не может никто) НО эти лекарства полностью совместимы

Сергей Вялов

Вопрос:

Анализ на HBsAg, качественный тест (HBs-антиген, поверхностный антиген вируса гепатита B, «австралийский» антиген) положительный уже больше года. Анализ на вирус гепатита B - колич. год назад был менее 150 копий /мл (ограниченно чувствительностью теста), сейчас 30/12/2015г. 130 копий /мл. Количество антител гепатит В, anti-HВs 28/12/2015 2.0 МЕ/л.. Остальные показатели работы печени в норме. Биопсия не делалась. Требуется ли лечение и какое если требуется будет наиболее эффективным на сегодняшний день? Каков шанс на полное выздоровление? Присутствует ли вероятность заражения близких людей? Мне 38 лет.

Ответ:

Вероятность заражения гепатитом В есть, пути передачи - через кровь и биологические жидкости (соответственно и половым путем). Для определения тактики лечения необходимо определение всего спектра антител и антигенов вируса. Лечение обычно длительное и занимает 2 года. Препараты, дозы и сроки лечения определяются на основании анализов. Скорее всего речь будет идти о противовирусной терапии и, возможно, интерферонах. Как дополнение к лечению можно принимать урсосан, предотвращающий и уменьшающий повреждение печени при вирусных гепатитах.

Сергей Вялов

Вопрос:

Имея минимальную активность вируса гепатита В, надо лечиться, мой врач лечение не назначает. Какие лекарства мне пропивать?

Ответ:

Лечение в любом случае должен назначать врач исходя из вашего состояния. В рамках данного проекта мы не занимаемся лечением, а помогает разобраться в ситуации и найти правильный путь ее решения. Существуют критерии назначения противовирусной терапии при вирусном гепатите В. Они определяются по анализам, активности процесса, степени повреждения печени, стадии заболевания. Активность вируса гепатита В со временем может изменяться, поэтому иногда важным является именно момент начала лечения. Да, здравый смысл подсказывает, что если вирус есть и он повреждает печень, то лечение необходимо. И оно должно содержать 2 компонента — против вируса и для печени. Чтобы дать квалифицированный ответ на ваш вопрос, да еще и получить результат, тот, который вы хотите, нужно понимать все детали, которые вы не предоставили

Сергей Вялов

Вопрос:

Нужно ли ставить прививку от гепатита В, если я лечилась от гепатита С? 

Ответ:

Сегодня от гепатита В прививают ВСЕХ, начиная с роддома. То, что вы вылечили гепатит С не гарантирует защиту от гепатита В. Лучше сделать

Сергей Вялов

Вопрос:

У меня качественное определение вируса гепатита Б -  "отрицательный", степень жесткости 9,34 kPA. Принимаю Энтекавир 0,5 мг с июня 2017 по сегодняшний день. Как мне быть дальше с терапией? Я принимаю в данный момент Лецитин 3,6 г в день, Витрум по 1 капсуле, Селен 50 мг, Фолиевая кислота 5мг, Витамин Е 200МЕ. Я начал принимать Урсосан 250 мг по 1 кап 3 раза в день. Что мне делать дальше? Что я делаю правильно или неправильно?

Ответ:

Лечение вирусного гепатита В в любом случае проводится не менее 2 лет. Используется либо один противовирусный препарат, либо вместе с интерферонами. Решение о начале лечения, его коррекции или отмене принимается исходя из вирусной нагрузки И антител вируса. Сдайте кровь на антигены и антитела вируса, чтобы понять дальнейшую тактику

Сергей Вялов

Список литературы

• https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24954675/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35354990/
• https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24672908/