Гепатоз печени (стеатоз): симптомы, диагностика и лечение

Стеатоз печени — это состояние, при котором в клетках печени накапливается избыточное количество жира. В быту его часто называют «гепатозом» или «жировым гепатозом», однако в современной медицинской терминологии корректнее использовать термин «стеатоз печени». В клинической практике обычно ориентируются не на «вес печени», а на данные визуализации (эластографии с CAP, МРТ) или биопсии. Морфологически стеатоз определяют по наличию жировых включений в гепатоцитах. Морфологически стеатоз определяют как наличие жировых включений не менее чем в 5% гепатоцитов.^{5 6 7}

Важно: в быту и в медицинских текстах прошлых лет слово «гепатоз» использовали в качестве синонима к «стеатозу печени». Оба термина подразумевают накопление жира в гепатоцитах. В международных рекомендациях в последние годы применяется более точный общий термин — стеатотическая болезнь печени. Если стеатоз связан с метаболическими факторами (избыточной массой тела, сахарным диабетом 2-го типа, нарушением липидного обмена, артериальной гипертензией), его относят к метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП). В русскоязычной литературе по-прежнему часто используют термин НАЖБП, но всё чаще встречается аббревиатура МАЖБП.^{4 5 6}

Если эти изменения не связаны со злоупотреблением алкоголем, то заболевание называют неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Чаще всего ей страдают лица с избыточным весом и ожирением, нарушениями в обмене липидов (высоким значением холестерина и/или триглицеридов), сахарным диабетом 2 типа.

К стеатозу печени также приводит систематическое употребление алкоголя в дозах, опасных для здоровья: мужчины — более 30 г алкоголя  в день в пересчете на этиловый спирт, женщины — более 20 г алкоголя в день в пересчете на этиловый спирт.

Существуют и более редкие формы стеатоза печени, которые связаны с употреблением некоторых лекарств, генетическими заболеваниями, голоданием с резким похудением, определёнными хирургическими вмешательствами и другими причинами.

Классификация и причины стеатоза печени

Согласно последним исследованиям выделяют следующие основные формы стеатоза печени: 

Накопление жира нарушает работу печени

• в рамках нарушения обмена веществ (метаболической дисфункции), т.  е. речь идет о неалкогольной жировой болезни печени, которая может протекать в форме  стеатоза;

• в рамках алкогольной болезни печени;

• при сочетании двух факторов: отклонений в обмене веществ и употреблении избыточного количества алкоголя;

• вследствие генетических нарушений (моногенные болезни), например, болезнь Вильсона (нарушение обмена меди);

• из-за неблагоприятного воздействия на печень некоторых лекарств;

• причина стеатоза может быть не установлена после тщательного обследования, тогда его называют криптогенным.

Основные варианты стеатотической болезни печени:

Источник: AASLD. New MASLD Nomenclature, Клинические рекомендации РФ по НАЖБП, 2022 и EASL–EASD–EASO MASLD Guidelines, 2024. 
https://www.aasld.org/new-masld-nomenclature; https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2; https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2824%2900329-5/fulltext

Стеатоз печени в рамках неалкогольной жировой болезни печени называют первичным. Наиболее часто НАЖБП сочетается с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, повышенным уровнем холестерина в крови. У таких пациентов стеатоз встречается почти в 95 % случаев. В основе проблемы лежит инсулинорезистентность, т. е. нарушение приема сигналов от гормона инсулина.

Вторичный стеатоз связан с воздействием внешних факторов (например, лекарств, хирургических вмешательств, энергетического дефицита из-за долгого голодания) или генетических заболеваний. Некоторые вирусные инфекции, в частности, хронический гепатит С, тоже сопровождаются стеатозом, который называют вторичным.

При обследовании пациента врач всегда должен исключить все возможные причины стеатоза печени, для этого у него есть диагностические инструменты.

Симптомы стеатоза печени

Проблема в том, что пациенты с НАЖБП на ранних стадиях (стеатоз), как правило, не испытывают никаких ощущений, т. е. заболевание протекает бессимптомно. 

У стеатоза нет специфических симптомов. Слабость, дискомфорт справа, утомляемость или тошнота могут встречаться при разных заболеваниях и не позволяют определить степень поражения печени. Поэтому важнее не пытаться «угадать» болезнь по ощущениям, а оценить факторы риска, анализы и данные визуализации

Источник: Клинические рекомендации РФ по НАЖБП, 2022, EASL–EASD–EASO MASLD Guidelines, 2024 и AASLD Practice Guidance, 2023. 
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2; https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2824%2900329-5/fulltext; https://www.aasld.org/practice-guidelines/clinical-assessment-and-management-metabolic-dysfunction-associated-steatotic

Когда стоит обсудить обследование с врачом даже без симптомов

Источник: Клинические рекомендации РФ по НАЖБП, 2022, AASLD Practice Guidance, 2023 и EASL–EASD–EASO MASLD Guidelines, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2; https://www.aasld.org/practice-guidelines/clinical-assessment-and-management-metabolic-dysfunction-associated-steatotic; https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2824%2900329-5/fulltext

Диагностика стеатоза печени

Обследование пациентов с подозрением на стеатоз печени традиционно начинают с анализов крови: 

Гепатоз: причины, симптомы, лечение

• общий клинический анализ крови: как правило, бывает совершенно нормальным;

• биохимический анализ крови с печёночными пробами может показать небольшое увеличение АЛТ и/или ГГТ (ферментов печени).

Поскольку стеатоз печени очень часто встречается у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и дислипидемией (нарушением обмена жиров), нужно:

• исследовать уровень глюкозы в крови натощак;

• при необходимости сделать тест толерантности к глюкозе;

• изучить гликозилированный гемоглобин, липидограмму  с анализом значений «полезного» и «вредного» холестерина.

Как обычно строится диагностика

Источник: Клинические рекомендации РФ по НАЖБП, 2022, AASLD Practice Guidance, 2023 и EASL–EASD–EASO MASLD Guidelines, 2024. 
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2; https://www.aasld.org/practice-guidelines/clinical-assessment-and-management-metabolic-dysfunction-associated-steatotic; https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2824%2900329-5/fulltext

Поставить окончательный диагноз стеатоза печени помогают:

• УЗИ органов брюшной полости на основании того, что ткань печени выглядит более «яркой» в сравнении с тканью почки. Также методом УЗИ определяют состояние сосудов и желчных протоков;

• количественная оценка стеатоза с помощью методики САР, которой оснащен аппарат фиброскан и его аналоги;

• метод количественной магнитно-резонансной томографии позволяет рассчитать количество жира (FF — fat fraction) в печени наиболее точно. Делают это по значению протонной плотности фракции жира (Proton Density Fat Fraction — PDFF). Это исследование в клинической практике используют редко из-за высокой стоимости и ограниченной доступности;

• биопсия — самый точный метод исследования печени. Его используют в тех случаях, когда другими способами определить стеатоз не представляется возможным. Помимо стеатоза биопсия дает возможность определить и оценить воспаление и фиброз.

Лечение стеатоза печени

Тактику лечения подбирают в зависимости от причины жирового перерождения печени. Если стеатоз развился из-за злоупотребления алкоголем, его необходимо полностью исключить. Если же заболевание появилось на фоне избыточного веса или ожирения, нужно похудеть и прийти к нормальному индексу массы тела (ИМТ). Доказано, что снижение веса на 10 % от исходного значения помогает существенно уменьшить количество жира в печени и повысить чувствительность к инсулину. Оптимальный ритм похудения — 500 граммов за 10 дней (это приблизительное значение, нужно обязательно высчитывать индивидуально).

Пациентам со стеатозом печени в рамках НАЖБП рекомендуют:

• умеренные физические нагрузки (прогулки, спортивная ходьба, бег, йога, пилатес);

• правильное питание (оптимален средиземноморский тип питания; в определённых ситуациях, в частности, при дополнительных отклонениях со стороны желчевыводящей системы, советуют придерживаться диеты №5. Полностью исключать жиры из рациона не требуется. Важно контролировать их общее количество и отдавать предпочтение источникам ненасыщенных жирных кислот в рамках сбалансированного рациона. Конкретные рекомендации по питанию желательно подбирать индивидуально с врачом или специалистом по лечебному питанию;

• дополнительно к мерам по нормализации образа жизни (физическая активность и правильное питание) назначают гепатотропные препараты, в первую очередь урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) — для выведения лишнего жира из клеток печени и уменьшения воспаления, если оно имеет место, улучшения обмена холестерина и свойств желчи. Кроме того, доказано, что УДХК  для пациентов с НАЖБП служит профилактикой развития фиброза печени и атеросклероза.

Прогноз и профилактика

Для пациентов со стеатозом печени на ранней стадии прогноз благоприятный при условии устранения причины заболевания (злоупотребления алкоголем, избыточного веса). Предупредить развитие болезни и её осложнений помогают сбалансированное питание, регулярная физическая активность и контроль веса. В отсутствии лечения у больного развивается воспаление — стеатогепатит, что в конечном счёте может привести к необратимым изменениям (цирроз).

Кроме того, при стеатозе печени существенно повышается риск смерти от атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным исследований, НАЖБП уже на стадии стеатоза служит независимым фактором риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений — инфаркта миокарда и инсульта.

Что контролировать в динамике

Источник: Клинические рекомендации РФ по НАЖБП, 2022, EASL–EASD–EASO MASLD Guidelines, 2024, AASLD Practice Guidance, 2023 и Роспотребнадзор, материалы о профилактике НАЖБП/ожирения. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2; https://www.aasld.org/practice-guidelines/clinical-assessment-and-management-metabolic-dysfunction-associated-steatotic; https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2824%2900329-5/fulltext; 
https://zpp.rospotrebnadzor.ru/news/federal/500403

Часто задаваемые вопросы

Вопросы наших читателей

Вопрос:

МР картина гепатомегалии за счет правой доли, проявления жирового гепатоза, очаговое образование левой доли, вероятнее киста. 51 год

Ответ:

Необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием для детализации и уточнения структуры образования. Также необходим развернутый анализ крови, для исключения роста образования, его атипичности и признаков воспаления.

Сергей Вялов

Вопрос:

По узи жировой гепатоз 1 степени в 2017 году. Какие лекарства пить и как часто в год?

Ответ:

Понятно, что было в 2017 году. А сейчас, спустя 2 года? Очевидно, нужно уточнить ситуацию хотя бы по УЗИ, лучше по эластометрии. А пока снижать вес на 10% от исходного

Сергей Вялов

Источники:

1. Подымова С.Д. Жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит. Клинико-морфологические особенности. Прогноз. Лечение. Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» №2 от 17.02.2005, стр. 61;
2. Rasskazova MA, Vorobyev SV, Butova HN. [Possibilities for the use of ursodeoxycholic acid in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus and non-alcoholic fatty liver disease]. Ter Arkh. 2023 May 31;95(4):316-321. Russian. doi: 10.26442/00403660.2023.04.202125. PMID: 38158979;
3. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С., Котовская Ю.В., Ткачева О.Н., Трошина Е.А., Шестакова М.В., Маев И.В., Бредер В.В., Гейвандова Н.И., Дощицин В.Л., Дудинская Е.Н., Ершова Е.В., Кодзоева Х.Б., Комшилова К.А., Корочанская Н.В., Майоров А.Ю., Мишина Е.Е., Надинская М.Ю., Никитин И.Г., Погосова Н.В., Тарзиманова А.И., Шамхалова М.Ш. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российской ассоциации эндокринологов, Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Национального общества профилактической кардиологии по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(4):104–140. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-4-104-140;
4. AASLD. New MASLD Nomenclature — https://www.aasld.org/new-masld-nomenclature;
5. EASL–EASD–EASO. Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD), Journal of Hepatology, 2024 — https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2824%2900329-5/fulltext;
6. Клинические рекомендации РФ «Неалкогольная жировая болезнь печени», Минздрав России, 2024 — https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2;
7. AASLD Practice Guidance on the Clinical Assessment and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease, 2023 — https://www.aasld.org/practice-guidelines/clinical-assessment-and-management-metabolic-dysfunction-associated-steatotic;
8. Роспотребнадзор. «Здоровое питание. Перечень рекомендуемых продуктов и блюд для профилактики ожирения», 2026 — https://zpp.rospotrebnadzor.ru/news/federal/571086