Холецистит: причины, симптомы, диагностика и лечение

Холецистит (воспалительный процесс в желчном пузыре) — одно из самых распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое встречается преимущественно у населения промышленно развитых стран. Согласно данным ВОЗ, около 20 % людей среднего и старшего возраста сталкиваются с этой проблемой.

Общие сведения

Определение болезни

Холециститом называют острый или хронический воспалительный процесс в желчном пузыре.

Холецистит представляет собой целый класс взаимосвязанных болезненных состояний с различными причинами, степенью тяжести, клиническим течением и стратегиями лечения. Соответственно, лечением холецистита занимаются разные специалисты: терапевты, гастроэнтерологи, хирурги и т. д.

Характерная клиническая картина: боль верхнем квадранте живота, тошнота, рвота, лихорадка. В зависимости от ситуации пациенту может потребоваться хирургическая помощь или консервативная терапия с назначением антибиотиков, спазмолитиков и других препаратов.

Код по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра болезнь классифицируется под кодами:

• K81: Холецистит.

1. K81.0: Острый
2. K81.1: Хронический
3. K81.8: Другие формы
4. K81.9: Неуточненный

Классификация холецистита

По  этиологическому фактору (причине развития) холецистит классифицируют на:

• калькулёзный. Характеризуется наличием конкрементов в желчном пузыре;

• некалькулёзный. Протекает без камней в желчном пузыре.

По характеру воспаления процесс бывает:

• острым;

• хроническим.

По форме выделяют следующие типы острого холецистита:

• острый катаральный холецистит: воспаление ограничивается слизистой оболочкой желчного пузыря, сопровождается отёком стенок, образованием экссудата, сужением протоков;

• острый флегмонозный холецистит: характеризуется распространением воспаления на все тканевые структуры желчного пузыря с развитием флегмоны (гнойного воспаления). Стенки органа становятся утолщёнными, отёчными, наполненными гнойным экссудатом;

• острый гангренозный холецистит: тяжелая форма острого воспаления желчного пузыря, сопровождающаяся некрозом тканей органа с последующим образованием гангрены. Является крайней степенью прогрессирования острого флегмонозного холецистита и требует экстренного медицинского вмешательства.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы:

• лёгкую;

• средней тяжести;

• тяжелую.

По характеру течения:

• рецидивирующее;

• монотонное;

• перемежающееся.

Виды острого холецистита

Чаще всего встречается острый калькулёзный холецистит, который развивается в рамках желчнокаменной болезни (ЖКБ). 10-15 % населения экономически развитых стран страдает ЖКБ. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни.

В последние годы отмечен рост заболеваемости у молодых лиц, но женщины по-прежнему страдают этим заболеванием чаще мужчин (примерно в 2 раза). Заболевание может протекать бессимптомно или приводить к широкому спек­тру клинических проявлений. На долю острого холецистита приходится 15-20 % от всех госпитализаций по поводу абдоминальной боли. 

В 90-95 % случаев острый калькулёзный холецистит развивается из-за обструкции пузырного протока конкрементом (камнем). Типичными проявлениями острого холецистита являются острая боль в правом подреберье, лихорадка и тошнота, которые могут быть связаны с приемом пищи. При физикальном обследовании выявляется болезненность в правом подреберье.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости обладает чувствительностью приблизительно 81 % и специфичностью приблизительно 83 % для диагностики острого холецистита. Когда результаты УЗИ не позволяют поставить окончательный диагноз, золотым стандартом диагностики является гепатобилиарная сцинтиграфия.

Ранняя (выполняемая в течение 1-3 дней после постановки диагноза) лапароскопическая холецистэктомия по сравнению с поздней (выполняемая позднее 3-х дней) приводит к лучшим результатам лечения пациентов, включая меньшее количество послеоперационных осложнений.

Осложнения острого холецистита включают перфорацию желчного пузыря, абсцесс и свищ, что связано с ишемией стенки желчного пузыря и присоединением инфекции. 

Различают два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные. Первые встречаются наиболее часто, соотношение их с пигментными во многом зависит от региона и популяции. Клинические синдромы, вызываемые камнями в желчном пузыре, не зависят от их типа.

Примерно у 5-10 % пациентов с острым холециститом конкрементов (камней) нет, а воспалительный процесс развивается на фоне тяжелого критического состояния, например, сепсиса, или травмы. Сахарный диабет, злокачественные заболевания, абдоминальный васкулит, застойная сердечная недостаточность, холестериновая эмболия, шок или остановка сердца могут быть связаны с развитием острого бескаменного холецистита. Дети также могут быть подвержены этому заболеванию, особенно после вирусных инфекций.

Патогенез острого бескаменного холецистита представляет собой сложную проблему. Играют роль такие факторы, как ишемия и реперфузионное повреждение, застой желчи. Ультразвуковое исследование желчного пузыря является наиболее точным методом диагностики у пациентов в критическом состоянии. Диагностические УЗ-признаки: утолщение стенки желчного пузыря до  3,5 мм и более, а также жидкость вокруг желчного пузыря.

Причины и факторы риска холецистита

Желчные камни — самая частая причина холецистита. Установлено, что с высоким рис­ком формирования холестериновых камней ассоциированы: 

Желчные камни — самая частая причина холецистита

• пожилой возраст;

• женский пол;

• ожирение;

• бе­ременность;

• быстрое снижение мас­сы тела;

• неправильное питание;

• применение некоторых препаратов.

К факторам риска развития острого некалькулёзного холецистита относят:

• критические состояния (реанимационные пациенты);

• сахарный диабет;

• злокачественные заболевания;

• абдоминальный васкулит;

• застойную сердечную недостаточность;

• холестериновую эмболию;

• шок или остановку сердца;

• травмы.

Дети также могут быть подвержены этому заболеванию, особенно после вирусных инфекций, на фоне иммуносупрессии. 

Патогенез холецистита

В патогенезе камнеобразования придают значение одномоментному наличию трёх основных патологических процессов (факторов):

• перенасыщению желчи холестерином;

• усиленной нуклеации (процесс, в результате которого формируются кристаллы холестерина и образуются агломераты);

• сниженной сократительной способности желчного пузыря.

Симптомы холецистита

Острый холецистит

Острый холецистит характеризуется яркой клинической симптоматикой: боль в животе, которая локализуется в эпигастрии и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в правую ключицу (желчная колика). Помимо боли пациент может жаловаться на тошноту и рвоту, подъем температуры тела до фебрильных значений (выше 38 градусов по Цельсию). Если у пациента осложнённое течение острого калькулёзного холецистита в виде миграции камня в общий желчный проток (холедох), то присоединяются желтуха и кожный зуд.

Желчная колика может развиться в отсутствие камней в желчном пузыре, особенно — у молодых женщин. Бескаменная билиарная боль может привести к лапароскопической холецистэктомии у некоторых пациентов, одна из ее частых причин — билиарный сладж (микрокристаллы в желчи, которые не видны при УЗИ).

Хронический холецистит

При хроническом холецистите пациент может жаловаться на боль в правых верхних отделах живота, интенсивность которой не соответствует желчной колике. Также нередко беспокоят тошнота, горечь во рту. В фазе ремиссии патологические признаки отсутствуют. Иногда беспокоят диспептические расстройства.

Обострения в основном обусловлены погрешностями в питании, употреблением алкоголя, они сменяются стадией ремиссии без клинических симптомов.  

Также необходимо помнить о функциональных расстройствах билиарного тракта, которые сопровождаются похожими на холецистит симптомами.

Функциональное билиарное расстройство — это расстройство желчевыводящих путей, характеризующееся болью в правом подреберье и/или эпигастрии, связанной с нарушением моторики желчного пузыря и сфинктера Одди при отсутствии структурных изменений (камней, стриктур и других органических причин).

Согласно Римским критериям IV, функциональная билиарная боль локализуется в эпигастрии и/или правом подреберье.

Критерии хронической, рецидивирующей боли:

• эпизоды длятся 30 минут и более;

• рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно);

• нарастает до постоянного уровня;

• средней или сильной интенсивности, достаточной для прерывания повседневной деятельности;

• не уменьшается после дефекации;

• боль не связана явно с другими факторами.

Диагностические критерии функционального расстройства желчного пузыря:

• соответствие критериям билиарной боли;

• отсутствие камней в желчном пузыре или другой структурной патологии.

Функциональные билиарные расстройства значительно влияют на качество жизни пациентов и требуют комплексного подхода к диагностике и лечению.

Диагностика холецистита

Осмотр и опрос

Сбор жалоб, анамнеза и проведение физикального обследования должны быть направлены на дифференциацию диагноза между желчной коликой при желчнокаменной болезни или остром бескаменном холецистите и функциональными расстройствами желчевыводящих путей, сопровождающимися болью в верхних отделах живота.

При исследовании живота у пациентов с функциональными расстройствами он мягкий, участвует в дыхании, перистальтика сохранена; отмечается болезненность в правом подреберье, нередко в области эпигастрия. При остром холецистите живот резко болезнен, с симптомами острого холецистита (Ортнера, Василенко и т. д.) и нередко — с признаками раздражения брюшины (перитонеальными симптомами).

Лабораторная диагностика холецистита

Для обнаружения воспалительного процесса и оценки функции желчного пузыря назначают:

• общеклинический анализ крови. При остром течении заболевания показывает повышение уровня лейкоцитов со сдвигом влево (увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов >5 %) и увеличение СОЭ;

• биохимический анализ крови: умеренное повышение АЛТ и АСТ, повышение ЩФ — маркер холестаза, значительное повышение ГГТ — более специфичный маркер билиарной патологии. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (панкреатит) может повышаться амилаза крови и диастаза мочи. Может быть повышен маркер воспаления — С-реактивный белок.

Отсутствие изменений в лабораторных показателях не исключает холецистита, особенно на ранних стадиях заболевания или при хроническом течении.

Инструментальная диагностика холецистита

Самым информативным и доступным методом инструментальной диагностики является УЗ-исследование желчного пузыря. Оно визуализирует структуру органа, позволяет определить его размеры, форму, толщину стенок, сократительную функцию, а также обнаружить конкременты.

Признаки острого холецистита при УЗИ: 

Причины и симптомы холецистита

• утолщение стенки желчного пузыря >3-4 мм;

• увеличение размеров желчного пузыря;

• слоистость стенки (двухконтурность);

• положительный ультразвуковой симптом Мерфи (болезненность при надавливании датчиком на область желчного пузыря);

• наличие перипузырной жидкости;

• часто визуализируются конкременты (при калькулёзном холецистите), застойное содержимое, осадок или взвесь в просвете.

Признаки хронического холецистита при УЗИ:

• деформация желчного пузыря;

• неравномерное утолщение стенок;

• возможно уменьшение объема желчного пузыря;

• наличие конкрементов (при калькулёзной форме);

• нарушение сократительной функции при проведении функциональных проб.

Таким образом, УЗИ — это метод первой линии в диагностике холецистита. При неясной картине или подозрении на осложнения проводятся КТ или МРТ, при  подозрении на патологию желчных протоков — МРХПГ; если есть необходимость лечебных манипуляций на желчных протоках — ЭРХПГ, в сложных диагностических случаях — диагностическая лапароскопия.

Иногда используется гепатобилисцинтиграфия (радионуклидный метод): для оценки функции гепатоцитов, проходимости желчных протоков и сократительной функции желчного пузыря. При остром холецистите характерно отсутствие заполнения желчного пузыря радиофармпрепаратом.

Комбинация различных методов инструментальной диагностики позволяет с высокой точностью установить диагноз, определить форму холецистита и выявить возможные осложнения.

К какому врачу обращаться

Если развилась желчная колика, то необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью и вызвать 03. Если имеет место хроническая билиарная боль, то нужно обратиться к гастроэнтерологу или терапевту, который наметит план обследования и выработает лечебную тактику.

Лечение холецистита

Консервативное лечение:

• диетотерапия. Пациентам следует исключить из меню жирную, жареную, острую пищу, алкоголь. Полезно дробное питание (5–6 раз в день), блюда готовить на пару, отваривать в воде, тушить, запекать;

• медикаментозная терапия. Для купирования болевого синдрома назначают обезболивающие, спазмолитики. При наличии в желчи патогенных микроорганизмов используют антибиотики. В период ремиссии пациентам показаны препараты урсодезоксихолевой кислоты согласно инструкции (Урсосан); при сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — ферментные препараты;

• физиотерапия. Для облегчения симптомов, снижения воспаления, восстановления функции желчного пузыря назначают лекарственный электрофорез, ультра высокочастотную терапию, индуктотермию.

Хирургическое лечение

Показания для холекистэктомии (удалению желчного пузыря):

• частые обострения;

• осложнения (эмпиема, перфорация);

• наличие крупных или множественных камней;

• выраженная клиническая симптоматика, не поддающаяся консервативной терапии.

Основные методы холецистэктомии:

• лапароскопическая (предпочтительна в большинстве случаев);

• традиционная лапаротомия (открытая операция).

Реабилитация после холецистэктомии

После малоинвазивного вмешательства пациент остаётся в стационаре не более двух суток, после открытой операции — 5–7 дней. Для профилактики инфицирования назначают антибактериальную терапию, для устранения болезненности — обезболивающие препараты. В течение 2–3 месяцев следует ограничить физические нагрузки.

Также назначают диету, которая минимизирует нагрузку на органы пищеварительной системы и нормализует синтез желчи. В период реабилитации следует посещать врача для контроля за состоянием после операции, проверки функции печени и желчевыводящих путей, а также для коррекции диеты и образа жизни.

Осложнения холецистита

При длительном неконтролируемом течении воспалительный процесс может распространиться на здоровые ткани и органы, вызывая следующие осложнения:

• холангит;

• панкреатит;

• перитонит;

• околопузырный абсцесс;

• сепсис.

Прогноз при холецистите

Адекватное лечение, соблюдение лечебной диеты, контроль обострений существенно улучшают прогноз на восстановление. При наличии осложнений последствия заболевания могут быть непредсказуемы, вплоть до летального исхода. 

Профилактика холецистита

Рациональное питание:

• режим питания: регулярные приемы пищи 4-5 раз в день, без длительных перерывов;

• контроль калорийности: предотвращение избыточного веса и ожирения;

• ограничение жиров, особенно животных и трансжиров;

• достаточное потребление клетчатки: овощи, фрукты, цельнозерновые продукты;

• ограничение простых углеводов: снижение количества сахара, сладостей, выпечки.

Физическая активность:

• умеренные физические нагрузки не менее 150 минут в неделю;

• регулярная ходьба, плавание, велосипедные прогулки;

• избегание длительной гиподинамии (отсутствия движения).

Контроль веса:

• поддержание нормального индекса массы тела (18,5-24,9 кг/м²);

• постепенное снижение веса при ожирении;

• избегание резких колебаний веса и строгих диет.

Водный режим:

• употребление достаточного количества воды (1,5-2 литра в день);

• минеральная вода с желчегонным эффектом по рекомендации врача.

Исключение вредных привычек:

• отказ от курения;

• ограничение или исключение алкоголя.

Ответы на вопросы

На какие признаки холецистита надо обратить внимание?

Симптомы, которые должны стать поводом для визита к врачу:

• боль в подреберье справа;
• тошнота, рвота, горечь во рту;
• лихорадка;
• расстройства стула;
• пожелтение кожных покровов, слизистой, склер.

Диета при хроническом холецистите

При этом заболевании рекомендована диета Стол №5, направленная на нормализацию функции желчного пузыря, уменьшение воспаления, профилактику обострений. Её основные принципы:

• ограничение жиров, углеводов;
• дробное питание и небольшие порции;
• преобладание в меню легкоусвояемых продуктов: вареные или запеченные овощи, постное мясо и рыба, каши и молочные продукты с низким процентом жира;
• отказ от алкоголя;
• употребление достаточного количества жидкости.

Что нельзя есть при холецистите?

Продукты, которые нужно исключить из рациона:

• жирное мясо: свинина, баранина, говядина;
• жареное, фастфуд, полуфабрикаты;
• жирный сыр;
• острые, пряные блюда;
• консервы, маринады;
• копчёности;
• сахар, кондитерские изделия, особенно с жирным кремом;
• бобы, капуста;
• алкоголь, кофе.

Как протекает приступ холецистита?

Приступ начинается с резкой боли в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину, правое плечо или область груди. Боль может быть постоянной или приступообразной, усиливающейся при движении, глубоких вдохах. Сопутствующие признаки: тошнота, рвота, лихорадка. При обструкции желчных путей развивается желтуха.

Как снять приступ холецистита?

При приступе алгоритм действий следующий:

1. прилечь на ровную поверхность, вызвать врача;
2. положить холодный компресс на область желчного пузыря;
3. принять спазмолитик, если беспокоит рвота, выпить раствор регидрона;
4. для облегчения тошноты можно пить минеральную воду или чай из мяты.

Источники:

1. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Волель Б. А., Корочанская Н. В., Лялюкова Е. А., Мокшина М. В., Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Мецаева З. В., Петелин Д. С., Симаненков В. И., Ситкин С. И., Черемушкин С. В., Черногорова М. В., Хавкин А. И. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста. Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;192(8): 5–117. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-192-8-5-117;

2. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/819_1;

3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35258523/;

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15471424/;

5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27317033/;

6. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cholecystitis/symptoms-causes/syc-203648;

7. https://www.medicalnewstoday.com/articles/172067;

8. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cholecystectomy/about/pac-20384818.