Желтуха — это окрашивание тканей организма (в частности, кожи и слизистых) в желтый цвет в результате накопления избытка билирубина. Желтуха развивается при различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей, а также при определенных отклонениях со стороны системы кроветворения.
Обычно первыми в жёлтый цвет окрашиваются склеры, это происходит при повышении уровня билирубина в 3 и более раз от верхней границы нормы. В крови здорового человека уровень пигмента не превышает 20 мкмоль/л (1 мг/дл). В организме человека билирубин представлен двумя фракциями: неконъюгированной (непрямой) и конъюгированной (прямой). Повышение любой из них может привести к желтухе.
Этапы развития желтухи
Патофизиологию желтухи проще всего объяснить, разделив метаболизм билирубина на три фазы: предпечёночную, печёночную и постпечёночную.
Предпечёночная фаза. Билирубин является конечным продуктом гема, который выделяется стареющими или дефектными эритроцитами (гем — часть гемоглобина, последний является железосодержащим белком эритроцита, который переносит кислород). В ретикулоэндотелиальных клетках селезёнки, печени и костного мозга гем подвергается серии реакций с образованием конечного продукта — билирубина, который нерастворим из-за прочных водородных связей. Такой билирубин называют неконъюгированным (непрямым).
Печёночная фаза. Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином для транспортировки в гепатоциты (основные клетки печени), там он с помощью специальных белков-переносчиков уже без альбумина преодолевает мембрану гепатоцита и попадает в его цитоплазму, где подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к образованию конъюгированного (прямого) билирубина, который растворим в желчи. Это происходит под действием фермента глюкуронозилтрансферазы.
Постпечёночная фаза. Конъюгированный билирубин выводится из гепатоцита через его каналикулярную мембрану и секретируется в желчь, далее он попадает в кишечник, где под действием микрофлоры превращается в два пигмента — уробилиноген и стеркобилиноген. Уробилиноген вновь через портальную систему возвращается в печень (энтерогепатическая циркуляция) и цикл повторяется. Часть уробилиногена выводится с почками, в моче он присутствует в форме уробилина и окрашивает её в желтый цвет. Стеркобилиноген выводится с калом в форме стеркобилина и окрашивает его в коричневый цвет.
Классификация желтухи
По механизму развития желтуху делят на три основных типа: 
-
предпечёночная (гемолитическая) желтуха возникает, когда лизис (разрушение) эритроцитов превышает способность печени связывать билирубин. Причины включают трансфузионные реакции, серповидноклеточную анемию, талассемию и аутоиммунные заболевания. Большое количество неконъюгированного билирубина накапливается в крови;
-
печёночная желтуха возникает из-за дисфункции гепатоцитов, которая ограничивает захват и конъюгацию билирубина. Это может произойти из-за гепатита, рака, цирроза, врождённых заболеваний и приема лекарств. В крови повышается уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина;
-
постпечёночная (обструктивная или механическая) желтуха возникает, когда желчные камни, воспаление, рубцовая ткань или опухоли блокируют отток желчи в кишечник. Водорастворимый конъюгированный билирубин накапливается в крови.
Причины желтухи
Предпечёночная желтуха возникает при:
-
повышенной продукции билирубина. Этому способствуют внесосудистый гемолиз, экстравазация крови в ткани, внутрисосудистый гемолиз, дизэритропоэз, болезнь Вильсона;
-
нарушении захвата билирубина печенью. Происходит при сердечной недостаточности, портосистемных шунтах, в некоторых случаях синдрома Жильбера, при приёме определённых препаратов (рифампицин, пробенецид и др.).
Печёночная (паренхиматозная желтуха) наблюдается в следующих случаях:
-
воспалительные процессы: гепатит и активный цирроз печени (вирусный, аутоиммунный, токсический, лекарственный, алкогольный и т. д.);
-
нарушение экскреции билирубина на уровне печёночной клетки (внутрипечёночный холестаз): при первичном билиарном холангите, приёме некоторых лекарств (эстроген-гестагенных препаратов, анаболических стероидов)
-
нарушение конъюгации билирубина при синдроме Криглера-Найяра I и II типов, синдроме Жильбера, гипертиреозе, у новорождённых.
Механическая желтуха с нарушением оттока желчи появляется на фоне:
-
врождённого недоразвития желчных путей (гипоплазия, атрезия), формирования кисты, дивертикула (выпячивания) вблизи места выведения желчи;
-
камней в желчных путях;
-
рубцового сужения протоков;
-
сдавления путей оттока желчи опухолью.
Существует также ложная желтуха, связанная с неумеренным употреблением моркови, апельсинов, тыквы, биодобавок с бета-каротином. Но при ней обычно желтеют только ладони, а билирубин остается в норме.
Диагностика желтухи
Обнаружить желтуху просто: для этого достаточно осмотреть кожу и склеры глаз при хорошем (лучше — естественном) освещении. Определить её причину помогает опрос больного: 
-
врачу важно знать, употребляет ли пациент алкоголь и другие токсичные вещества, есть ли у него факторы риска гепатита (путешествия, небезопасные сексуальные практики), важен семейный анамнез (гемолитические анемии, синдром Жильбера, другие наследственные заболевания и т. д.) Актуальна продолжительность желтухи и другие сопутствующие симптомы, такие как боль в суставах, сыпь, миалгия, изменения в окраске мочи и кала. Так, например, артралгии и миалгии до появления желтухи могут указывать на вирусный гепатит. Это признаки продромального (дожелтушного) периода;
-
лихорадка, озноб, сильная боль в правом верхнем квадранте живота, значительная потеря веса дают основание предположить злокачественную опухоль, закупоривающую желчные протоки. Другая ситуация: у пациента с язвенным колитом в анамнезе может наблюдаться желтуха вследствие первичного склерозирующего холангита.
При осмотре у больных с закупоркой желчных путей живот болезненный и напряженный. Обращают внимание на бледность кожи, учащенный пульс и низкое давление (причиной желтухи может быть гемолитическая анемия). Печень при этом обычных размеров, безболезненная, селезёнка может быть увеличена. При поражении печёночной ткани нередко обнаруживают гепатомегалию — выступание края печени из-под рёберной дуги.
Для постановки диагноза сначала нужно определить уровень билирубина (общего и его фракций, т. е. прямого и непрямого) в крови, вспомогательную роль может играть определение уробилина в моче и стеркобилина в кале:
-
при паренхиматозной желтухе общий билирубин повышен в крови за счёт обеих фракций — прямой и непрямой (так происходит при гепатите);
-
состояния, связанные с нарушением конъюгации билирубина (синдром Жильбера), сопровождаются повышением преимущественно непрямого билирубина;
-
при предпечёночной желтухе (гемолизе) общий билирубин повышен за счёт непрямой фракции;
-
при механической желтухе общий билирубин повышен за счет прямой фракции.
Дополнительные сведения получают при лабораторных и инструментальных обследованиях. Как правило, назначают:
-
общий анализ крови;
-
исследование активности печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ);
-
исследование вирусных маркеров;
-
УЗИ органов брюшной полости;
-
по показаниям: КТ, МРТ, МРХПГ (визуализация билиарного дерева)
Анализ результатов комплексного обследования пациента позволяет правильно поставить диагноз и планировать лечебные меры
Лечение желтухи
Эффективное лечение желтухи возможно только при устранении её причины: контроле над гемолизом, лечении паренхиматозных заболеваний печени, восстановлении пассажа желчи и т. д. 
При внутрипеченочном холестазе в ряде случаев эффективна урсодезоксихолевая кислота. Она может:
-
защищать клетки печени от токсического действия желчных кислот, алкоголя, вирусов и медикаментов;
-
улучшать свойства желчи;
-
предупреждать формирование холестериновых камней и растворять имеющиеся конкременты небольших размеров.
Препарат широко используется при болезнях печени и желчных путей. Прием Урсосана на основе урсодезоксихолевой кислоты уменьшает желтуху, кожный зуд, нормализует пищеварение и состав крови, улучшает общее самочувствие пациентов.
Профилактика желтухи
Предупредить развитие желтухи помогают:
-
ограничение потребления алкоголя;
-
приём лекарств строго по назначению и под контролем врача;
-
сбалансированное питание;
-
вакцинация от вирусного гепатита В;
-
соблюдение мер безопасности при работе с токсичными веществами на производстве;
-
ежегодное профилактическое обследование и ранее выявление заболеваний;
-
своевременное обращение к врачу при слабости, тошноте, боли в животе.
Источники:
-
Joseph A, Samant H. Jaundice. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544252/;
-
Пропедевтика внутренних болезней в рисунках, таблицах и схемах, под ред проф. А. Н. Куликова, проф.С. Н. Шуленина. Учебное пособие, Гэотар Медиа, 2021, стр 129-142;
.png)
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: