Муковисцидоз

Муковисцидоз – это тяжелое врожденное заболевание, которое развивается у ребенка, если оба родителя являются носителями дефектного гена. Из-за мутации гена нарушается работа эпителиальных клеток, вырабатывающих слизь. Такой секреторный эпителий имеется в легких, желудке, кишечнике, печени, поджелудочной железе и мочеполовой системе, потовых, слезных железах. Поражаются железы внешней секреции, меняется соединительная ткань, возникают водно-электролитные нарушения.

Слизь, желчь, пот и слезы становятся густыми, их выделение затрудняется. Протоки, выводящие их наружу (из тела или органов), расширяются с образованием кист. Наиболее существенные изменения обнаруживают в легких (у 90% больных). Поражения поджелудочной железы и печени с желчными протоками находятся на втором месте по распространённости (20-80%). Они становятся причиной развития цирроза и холестатического гепатита (воспаление на фоне застоя желчи).

Печеночная форма муковисцидоза, как правило, наблюдается у детей младшего школьного возраста и у подростков. Так как благодаря современным методам лечения продолжительность жизни при муковисцидозе увеличилась, поражения печени возникают и у молодых людей в возрасте от 20 до 26 лет.

К факторам риска развития печеночной формы заболевания относят:

• мужской пол;
• недостаток пищеварительных ферментов (образуются в поджелудочной железе);
• врожденная закупорка кишечника густым меконием (первые каловые массы);
• раннее появление первых симптомов муковисцидоза.

Изменения в печени при муковисцидозе

Загустение желчи и нарушение перемещения ионов хлора приводит к застойным процессам в протоках: желчь не попадает в канальцы и ткани печени, которые начинают обезвоживаться и зарастать соединительной тканью. 

При муковисцидозе нарушено поступление желчи в кишечник

Застой желчи (холестаз) приводит к накоплению токсичных желчных кислот, которые химически вызывают воспаление и разрушение оболочек гепатоцитов (печёночных клеток).

Чаще всего на фоне этих изменений в печени развиваются:

• билиарный цирроз (разрастание рубцовой ткани на фоне застоя желчи);
• жировой гепатоз (накопление жира в клетках);
• хронический холецистит (воспаление желчного пузыря);
• холелитиаз и билиарный сладж (камни и осадок в желчи).

Симптомы муковисцидоза у детей и взрослых

У новорожденных при муковисцидозе появляется длительная желтуха и непроходимость кишечника из-за закупорки каловыми массами. У грудничков и детей младшего возраста возникают следующие симптомы:

• вздутие живота;
• пожелтение кожи;
• понос с неоформленным, жирным и зловонным калом;
• выпадение прямой кишки;
• соленый вкус кожи;
• регулярные обмороки при жаркой погоде. 
  

  Цирроз печени – частая причина смерти больных муковисцидозом

Обычно замедляется набор массы тела, а при тяжелых формах задерживается физическое развитие ребенка. Важными симптомами, вызывающими подозрение на муковисцидоз у школьников, являются:

• почти постоянный кашель (приступы с трудно отделяемой и густой мокротой);
• повторяющиеся двусторонние пневмонии;
• частые обострения бронхитов, бронхиальной астмы;
• деформация груди (похожа на бочку или воронку);
• пальцы – «барабанные палочки», ногти – «часовые стекла».

Часто у больного одновременно находят аденоиды, синусит (гайморит), сахарный диабет и мочекаменную болезнь. Периодически возникают внутренние кровотечения – из легких, желудка, кишечника, почек.¹

У подростков и молодых людей появляются:

• тяжесть и боль в правом (иногда и левом) подреберье из-за увеличения печени (селезенки);
• кровотечения из расширенных вен пищевода (кровавая рвота);
• выпячивание передней брюшной стенки из-за скопления жидкости (асцит);
• заторможенность, сонливость днем и бессонница ночью;
• плохой аппетит, потеря веса;
• желтуха;
• красные ладони;
• сосудистые звездочки на теле.

Диагностика муковисцидоза

При осмотре врач обнаруживает у больного увеличение печени. Увеличение левой доли (прощупывается в подложечной области) может говорить о развитии цирроза.

Диагностировать муковисцидоз помогают:

• анализ пота на хлориды и натрий (типично повышение);
• анализ крови на наличие генетических мутаций;
• опрос родителей на наличие случаев муковисцидоза в семье.²

Оценить состояние печени можно при помощи УЗИ с допплерографией. На развитие болезни указывают: 

Муковисцидоз: причины, симптомы, лечение

• изменение структуры – повышенная эхогенность, неоднородность, узлы;
• повышение давления в полых венах (портальная гипертензия): большая селезенка, обходные пути для оттока (коллатерали), скопление жидкости в брюшной полости (асцит);
• застой желчи – расширение желчных протоков.

При биохимическом исследовании крови находят повышение печеночных ферментов (АЛТ и АСТ, ГГТП), обращают внимание на высокую щелочную фосфатазу.

Дополнительные исследования:

• сцинтиграфия: внутривенно вводят радиоизотопы технеция и спустя час изучают их распределение, делая снимки или сканируя пациента гамма-камерой;

• рентгеноскопия пищевода, осмотр эндоскопом (для выявления расширенных вен пищевода);
• компьютерная и магнитно-резонансная томографии, иногда с контрастированием желчных путей.

Лечение муковисцидоза

Пациентам с подтвержденным диагнозом муковисцидоз назначают высококалорийное питание. Увеличивают содержание белка (до 3 граммов на кг веса) и ненасыщенных жиров. В рацион включают творог, кисломолочные напитки, рыбу и мясо, авокадо, растительное масло. Полезны отварные овощи, каши и фрукты. Под запретом жареные блюда, бульоны, копчености, острые специи. Больному также запрещено употреблять майонез, кетчуп, фаст-фуд, сладкие газированные напитки. Сладости употребляют в ограниченном количестве и только вне основных приемов пищи.

Муковисцидоз пока считается неизлечимым заболеванием, но при своевременном выявлении и поддерживающей терапии удается существенно продлить жизнь больным. Единственное вещество, которое доказало свою эффективность при защите печени, – это урсодезоксихолевая кислота.³ На ее основе создан препарат Урсосан: в инструкции по применению указана возможность применения у пациентов с муковисцидозом.

 Лечебные эффекты Урсосана:

• вытесняет токсичные желчные кислоты из желчи и помогает их выведению из организма;
• защищает клеточные оболочки от разрушения;
• тормозит развитие и прогрессирование цирроза;
• улучшает внутрипеченочное движение желчи;
• нормализует обмен жиров;
• препятствует образованию камней.

Больным также показаны ферменты (Креон) и комплексы, содержащие жирорастворимые витамины A, Е, К, D. Если на фоне цирроза произошло расширение вен пищевода, используют препараты, предупреждающие кровотечение (например, Соматостатин, Верошпирон).

При недостаточной эффективности кровоостанавливающих средств в венозные сосуды вводят склерозирующие вещества (склеивают стенки) или проводят хирургическое лечение. Радикальным методом лечения является пересадка печени. Зачастую больные нуждаются в одновременной трансплантации легких. Такие операции чрезвычайно сложны и пока считаются очень редкими.

Лечение легочной формы заболевания, которая в той или иной степени возникает у всех больных системным муковисцидозом, носит симптоматический характер. Основные мероприятия направлены на разжижение мокроты и удаление вязкого секрета из бронхов. Для этого применяются кинезитерапия (дыхательная гимнастика в сочетании со специальным массажем) и муколитическая терапия, в том числе медикаментозная. При угрозе развития легочной инфекции необходима антибактериальная терапия. Лечение назначают курсами, при этом больной должен пожизненно находиться под наблюдением врача-пульмонолога.

Источники:

¹Кондратьева О. В. Состояние гепатобилиарной системы у детей с муковисцидозом. «Казанский медицинский журнал» 2012, №1.

² Баранов А. А. Современные представления о диагностике и лечении детей с муковисцидозом. Журнал «Педиатрическая фармакология», 2015.

³Каширская Н. Ю. Поражение гепатобилиарной системы при муковисцидозе. Журнал «Педиатрия. Журнал им. Сперанского», 2012