Хронический гепатит: виды, причины, симптомы и лечение

Хронический гепатит — это заболевание, которое проявляется вялотекущими воспалительно-деструктивными процессами в тканях печени, продолжающимися не менее 6 месяцев. Обычно периоды обострения сменяются ремиссией. Тем не менее, даже в ремиссию можно обнаружить дистрофию и гибель печеночных клеток, на месте которых постепенно формируются участки рубцевания (фиброза). До определенного момента сохраняется нормальное строение тканей печени, что отличает хронический гепатит от цирроза, при котором нарушается нормальная архитектоника печеночных долек.

Более 50% всех хронических гепатитов – вирусные (вирусы гепатита В, С, D (дельта)¹. Ежегодно в России выявляют более 136 тысяч новых случаев хронического вирусного гепатита².

Классификация гепатитов

По происхождению хронические гепатиты могут быть:

• вирусными;
• токсическими (в эту группу включают лекарственные и алкогольные гепатиты);
• метаболическими (обусловленными генными или метаболическими нарушениями);
• аутоиммунными;
• идиопатическими (причину выявить не удается).

Кроме того, в клинической классификации выделяют несколько степеней активности гепатита (от минимального до выраженного) и несколько стадий фиброза печеночной ткани (от отсутствующего до выраженного).

Причины гепатита

Среди инфекционных агентов, способных вызвать хроническое воспаление, основное место занимают вирусы хронического гепатита, передающиеся парентерально (то есть с кровью или биологическим жидкостями). Вирусы гепатита А и Е, которые передаются фекально-оральным путем (через желудочно-кишечный тракт), хроническое воспаление тканей печени, как правило, не вызывают. 

Злоупотребление алкоголем часто приводит к хроническому гепатиту

Кроме вирусов гепатита, вызвать хронический воспалительный процесс в тканях печени могут аденовирусы, цитомегаловирусы, вирусы Эпштейна-Барр и простого герпеса. Однако такие хронические гепатиты довольно редки.

Проникая в клетки печени, вирус выделяет продукты жизнедеятельности и разрушает гепатоциты. С другой стороны, попадание инфекции в ткани печени вызывает иммунный ответ: иммунокомпетентные клетки и антитела тоже уничтожают зараженные вирусом гепатоциты.

Эта «спасательная операция» направлена на то, чтобы быстро устранить инфицированные клетки печени и таким образом предупредить дальнейшее распространение вируса. Однако вирусы гепатитов В, С и D умеют «уклоняться» от иммунного ответа, в результате чего патологический процесс становится хроническим, а иммунная реакция лишь поддерживает вялотекущее воспаление.

Токсические хронические гепатиты возникают под воздействием алкоголя, лекарственных средств, хлорированных углеводородов, тяжелых металлов, пестицидов и других химикатов. Токсический агент повреждает печеночные клетки, что приводит к развитию воспаления, а хронизацию процесса обеспечивает регулярное воздействие.

Метаболические гепатиты вызваны накоплением в печени нежелательных продуктов обмена веществ. Так, при болезни Вильсона-Коновалова нарушена работа фермента, связывающего и выводящего медь, поэтому этот металл накапливается в печени и оказывает токсическое воздействие на гепатоциты. При гемохроматозе в тканях накапливаются железосодержащие пигменты. Другая большая группа метаболических гепатитов связана с приобретенным нарушением обмена жиров. Избыточное отложение жира в печени приводит к возникновению стеатоза и стеатогепатита.

При аутоиммунном гепатите причиной возникновения болезни становится неадекватная реакция иммунитета. По неизвестным причинам организм начинает воспринимать белки гепатоцитов как чужеродные и формировать против них антитела, которые повреждают клеточную стенку и вызывают хроническое воспаление.

Симптомы гепатита

Вне зависимости от происхождения, симптомы хронических гепатитов схожи и могут быть объединены в несколько клинико-лабораторных синдромов. 

При хроническом гепатите у больного появляется тяжесть, дискомфорт, боль в правом подреберье

Астеновегетативный синдром:

• слабость, вялость, утомляемость
• раздражительность
• снижение работоспособности
• беспричинные колебания настроения

Диспептический синдром:

• тошнота, рвота
• тяжесть в правом подреберье и/или эпигастральной области
• отрыжка
• вздутие живота
• чередование запоров и поносов

Синдром цитолиза (гибель печеночных клеток):

• желтуха
• беспричинное повышение температуры до субфебрильных значений
• ноющая боль в правом подреберье, усиливающаяся после физической нагрузки

Синдром холестаза (застоя желчи):

• желтуха
• кожный зуд
• ксантомы, ксантелазмы
• темная моча

Диагностика хронического гепатита

Во время осмотра врач может обнаружить желтушность кожи и слизистых, гепатомегалию, сосудистые звездочки на коже, ксантомы, ксантелазмы. В случае, если гепатит вызван злоупотреблением алкоголем, присоединяются характерные изменения внешности: стойкое покраснение лица, области яремной ямки, плечевых суставов. Наблюдаются гинекомастия, атрофия мышц плечевого пояса.

Для уточнения диагноза могут быть рекомендованы:

• Клинический анализ крови — выявляет увеличение СОЭ;
• Биохимический анализ крови. В крови увеличивается уровень билирубина, ферментов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутамилтранспептидаза), ферритина, сывороточного железа, холестерина (резкое снижение уровня холестерина может говорить о развитии печеночной недостаточности и рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак);
• Анализ на маркеры вирусов гепатита;
• Тесты на выявление антител к антигенам печеночной ткани;
• УЗИ печени;
• Биопсия печеночной ткани (для определения активности и стадии процесса, а также выраженности дегенеративных изменений печени).

Инвазивные методы диагностики при гепатите применяют сравнительно редко. Как правило, достаточно лабораторных исследований, а также ультразвуковой оценки состояния печени и эластографии для определения степени фиброза. Однако в ряде случаев требуется биопсия. Решение о проведении исследования принимается индивидуально. В основном речь идёт о тяжелых состояниях, высоком риске серьёзных осложнений, случаях неэффективности медикаментозной терапии.

Лечение гепатита

Для лечения хронического вирусного гепатита могут быть рекомендованы противовирусные средства различных фармакологических групп. Однако эти препараты тяжело переносятся и могут вызвать серьезные нежелательные явления. Поэтому их назначают не всем пациентам, а только больным с определенным уровнем вирусной нагрузки и с активным воспалительном процессом. 

Причины и симптомы хронического гепатита

При аутоиммунном гепатите назначают гормональные противовоспалительные средства. В тяжелых случаях (при неэффективности глюкокортикоидов) могут быть рекомендованы цитостатики.

При токсическом гепатите, прежде всего, необходимо прекратить контакт с токсическим агентом — перестать употреблять алкоголь, изменить схему фармакотерапии и т.д.

Вне зависимости от причины хронического гепатита рекомендуют:

• лечебную диету Стол №5
• препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК): защищают гепатоциты от токсического поражения и таким образом помогают печени справляться со своими функциями в условиях болезни, способствуют уменьшению холестаза (застоя желчи), защищают нервную систему от негативного воздействия билирубина и желчных кислот
• прокинетики: способствуют восстановлению нормальной моторики желудочно-кишечного тракта, в том числе желчевыводящих путей
• препараты на основе лактулозы — способствуют нормализации микрофлоры кишечника и выведению токсических продуктов метаболизма, не обезвреженных печенью.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гепатите серьезный: хроническое воспаление печеночной ткани рано или поздно приводит к развитию цирроза и в разы увеличивает вероятность появления злокачественного новообразования. Но очень многое зависит от активности воспалительного процесса: чем она меньше, тем медленнее происходят неблагоприятные изменения. При адекватном лечении процесс может затянуться на десятилетия.

Профилактика вирусных гепатитов сводится к барьерной контрацепции во время полового акта и соблюдению правил гигиены. Для защиты от вирусного гепатита B можно сделать прививку. Токсических гепатитов можно избежать, если не злоупотреблять лекарствами и алкоголем. Профилактики аутоиммунных гепатитов не существует.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

Полтора месяца лежала в инфекционной больнице. Диагноз: вирусный гепатит в (HBsAg+), желтушная форма, тяжёлая, острое течение. Выписана с выздоровлением под наблюдение поликлиники. Рекомендовано: соблюдать диету и продолжить приём урсосана. Противовирусную терапию не назначали и о тяжести заболевания не было разговора, может я неправильно что-то понимаю?

Ответ:

Урсосан нужно принимать для восстановления печени, это дополнительный компонент лечения гепатитов. Противовирусные препараты также необходимо начать принимать и принимать их в течение 2-х лет. Это уберет значительную часть вируса из организма или уберет полностью, то есть в любом случае от нее будет определенный эффект. Гепатолог, гастроэнтеролог или инфекционист должен назначить вам лечение в зависимости от особенностей вашего состояния. Вероятнее всего это будет бараклюд или виреад, возможно с интерфероном.

Сергей Вялов

Вопрос:

Можно ли употреблять Омега-3 при хроническом гепатите?

Ответ:

Употреблять можно, то есть не противопоказано. Однако вопрос заключается в том, какой именно хронический гепатит? Если это повреждение печени, вызванное избыточным весом, холестерином или метаболическим синдромом, тогда применение омега-3 возможно будет эффективно. Если это вирусный гепатит, токсический гепатит, аутоиммунный гепатит или какой-либо другой, то значимого эффекта вы не увидите. Стандартом недиффереренцированного лечение хронических гепатитов является урсосан, он восстанавливает структуру и функции печени, а также препятствует ее дальнейшему повреждению. Действие урсосана подтверждено множеством исследований при различных заболеваниях. Тем не менее, необходимо пройти обследование, уточняющее причину возникновения гепатита.

Сергей Вялов

Источники:

¹ https://emedicine.medscape.com/article/775507-overview

² Г.М. Кожевникова. Хронические гепатиты В и С: естественное течение и исходы.