Желтуха у новорождённых: причины и лечение

В первые минуты жизни организм младенца сталкивается с многочисленными адаптационными процессами, в том числе касающимися изменения состава крови и распада избыточного количества эритроцитов. Одно из возможных последствий этого процесса — повышение уровня билирубина в крови, вызывающее окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтоватый оттенок.

Это состояние известно как желтуха новорождённых. Она может быть физиологической (не требующей специального лечения), так и патологической (представляющей опасность для здоровья ребёнка).

Желтуха новорождённых может сопровождаться анемией, увеличением печени и селезёнки, а в тяжелых случаях — прогрессированием билирубиновой энцефалопатии. 

Желтуха в период новорожденности: норма или опасность?

Желтуха, проявляющаяся у только что родившихся детей, может быть как естественным этапом адаптации организма, так и признаком патологии. Физиологическая желтуха встречается у 60-70 % доношенных детей и у более 80 % недоношенных. Её первопричина — несовершенство ферментативной системы печени, которая у младенцев ещё не способна в полной мере связывать и выводить билирубин. В норме желтушный оттенок кожи появляется на 2-3 день жизни и исчезает без вмешательства через 7-10 дней у доношенных и через 2-3 недели у недоношенных детей.

Патологическая форма, напротив, требует немедленного вмешательства, так как обусловлена рядом серьёзных состояний:

• гемолитической болезнью новорождённых, вызванной несовместимостью матери и ребёнка по группе крови или резус-фактору;
• инфекционными процессами, переданными ребёнку внутриутробно;
• дисфункцией обменных процессов, ферментопатиями;
• механической желтухой, обусловленной нарушением оттока желчи.

Опасность патологической желтухи заключается в риске развития ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии), возникающей при превышении порогового уровня свободного желчного пигмента. Это токсичное вещество может преодолевать гематоэнцефалический барьер и разрушать нервные клетки головного мозга.

Динамика билирубина при желтушке от грудного молока

Особая форма физиологической желтухи — желтушка грудного молока — встречается примерно у 1-2 % новорождённых, находящихся на естественном вскармливании. Такая желтуха связана с присутствием в молоке матери веществ, замедляющих распад билирубина в печени ребёнка.

Чаще всего желтушка от грудного молока развивается на 4-7 сутки жизни, когда уровень желчного пигмента у ребёнка достигает пика. При этом малыш выглядит абсолютно здоровым: активный, хорошо набирает массу, у него нет признаков обезвоживания или других патологических симптомов. Цвет кожи постепенно возвращается к норме через 3-6 недель без необходимости отмены грудного вскармливания.

Диагностика этого состояния основывается на исключении других причин гипербилирубинемии. Если есть сомнения, врач может порекомендовать кормить ребёнка смесью пару дней. Если уровень желчного пигмента снижается, диагноз «желтуха от грудного молока» подтверждается.

Важно отметить, что отказ от грудного молока, как правило, не требуется. Напротив, продолжение естественного вскармливания способствует укреплению иммунной системы малыша и общему развитию.

Классификация и причины желтухи новорождённых

Физиологическая желтуха новорожденных

Это распространённый, безопасный вариант, обусловленный естественными процессами адаптации организма младенца к жизни. После рождения эритроциты, в которых присутствует фетальный гемоглобин (HbF), начинают активно разрушаться, высвобождая желчный пигмент.

Основные причины желтухи:

• незрелость ферментных систем печени, отвечающих за связывание и эвакуацию билирубина;
• короткий срок жизни фетальных эритроцитов (примерно 70-90 дней по сравнению с 120 днями у взрослых);
• активное образование билирубина в первые дни жизни вследствие распада избыточного количества эритроцитов.

У детей с физиологической желтухой кожные покровы приобретают желтоватый оттенок на 2-3 день жизни, а уровень желчного пигмента достигает пика на 4-5 день. Это состояние проходит самостоятельно в течение недели у доношенных детей и до 3 недель у недоношенных.

Наследственные желтухи

Генетические мутации, влияющие на метаболизм билирубина, могут быть причиной наследственных форм желтухи. Распространённые варианты:

• синдром Жильбера. Обусловлен снижением активности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы, что замедляет связывание билирубина. Проявляется эпизодами умеренной гипербилирубинемии, не опасной для здоровья;
• синдром Криглера-Найяра. Редкое и более тяжелое нарушение, связанное с полной или частичной дисфункцией фермента, необходимого для конъюгации билирубина;
• синдром Дабина-Джонсона и синдром Ротора. Патологии, связанные с нарушением выведения билирубина из клеток печени.

Желтуха у новорождённых с асфиксией и родовой травмой

Асфиксия и травмы, полученные во время родов, — это серьёзные осложнения, которые могут стать первопричиной развития желтухи у новорождённых. В условиях дефицита кислорода, возникающего при гипоксии, организм младенца сталкивается с целым каскадом патологических процессов. В первую очередь страдают эритроциты: их количество резко сокращается, так как организм пытается компенсировать последствия кислородного голодания за счёт активного разрушения старых клеток. Это приводит к высвобождению большого объёма гемоглобина, который преобразуется в билирубин.

Печень новорождённого, ещё не способная эффективно перерабатывать такие объёмы билирубина, испытывает серьёзные перегрузки. Кроме того, гипоксия часто вызывает повреждение печёночных клеток — гепатоцитов, которые играют ключевую роль в связывании и выведении билирубина. Это усугубляет накопление несвязанного билирубина в крови.

Прегнановая желтуха

Если у матери во время беременности был высокий уровень гормона прегнандиола, у ребёнка может развиться прегнановая желтуха. Прегнандиол, выделяемый с грудным молоком, подавляет ферменты печени, ответственные за конъюгацию билирубина.

Симптомы прегнановой желтухи схожи с желтушкой грудного молока, однако её течение выражено более ярко. Временное прекращение грудного вскармливания или использование смеси позволяет нормализовать уровень билирубина.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

Самая тяжелая форма патологической гипербилирубинемии, при которой свободный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в подкорковых ядрах головного мозга.

Причины:

• уровень билирубина выше порогового значения (в зависимости от массы тела и возраста ребёнка);
• нарушение барьерной функции центральной нервной системы;
• задержка своевременной диагностики и лечения патологической желтухи.

Симптомы билирубиновой энцефалопатии:

• вялость, снижение активности ребёнка;
• слабость сосательного рефлекса;
• громкий, монотонный крик;
• судороги, гипертонус мышц.

Последствия могут быть тяжелыми: глухота, церебральный паралич, умственная отсталость.

Желтуха при эндокринной патологии

Эндокринные нарушения у новорождённых, такие как гипотиреоз или сахарный диабет у матери, могут стать причиной развития желтухи. При врождённом гипотиреозе нарушается синтез тиреоидных гормонов, которые играют важную роль в регуляции метаболизма, в том числе билирубинового обмена. Замедленные процессы конъюгации и выведения билирубина приводят к его накоплению в крови.

Особенно важен пример диабетической фетопатии, возникающей при сахарном диабете у матери. У таких детей нередко наблюдается нарушение функции печени и снижение активности ферментов, что затрудняет обработку билирубина.

Гемолитическая желтуха

Развивается на фоне активного разрушения эритроцитов — гемолиза. Распространённые причины:

• несовместимость по группе крови или резус-фактору между матерью и ребёнком;
• врождённые патологии строения эритроцитов;
• инфекционные заболевания.

При гемолизе происходит массовое высвобождение гемоглобина, который превращается в свободный билирубин. Нагрузка на печень возрастает многократно, но орган часто не успевает перерабатывать такой объём билирубина, что приводит к его накоплению.

Механическая желтуха

Механическая желтуха возникает из-за нарушения желчеоттока. Он может быть обусловлен врождёнными пороками внутрипечёночных и внепечёночных протоков, наличием желчных камней, закупоркой желчных протоков, кишечной непроходимостью и т. д. Застой желчи приводит к повышению уровня билирубина и окрашиванию кожи в жёлтый цвет.

Как понять, опасна ли желтуха у конкретного ребенка? Диагностика желтухи новорождённых

Диагностика желтухи новорождённых требует участия квалифицированного специалиста — педиатра-неонатолога. Врач осматривает ребёнка и назначает необходимые исследования.

Визуально степень выраженности желтухи определяют по шкале Крамера:

• первая степень. Желтушность ограничивается лицом и шеей. Уровень желчного пигмента не превышает 80 мкмоль/л;
• вторая степень. Желтушный оттенок распространяется до уровня пупка. Билирубин повышается до 150 мкмоль/л;
• третья степень. Желтушность охватывает область до коленей. Уровень билирубина увеличивается до 200 мкмоль/л;
• четвёртая степень. Желтушность проявляется на лице, туловище и конечностях, исключая ладони и подошвы. Уровень желчного пигмента доходит до 300 мкмоль/л;
• пятая степень. Тотальная желтушность всего тела. Уровень билирубина превышает 400 мкмоль/л.

Визуальную диагностику дополняют лабораторными исследованиями:

• определение общего билирубина, а также его фракций;
• общеклинический анализ крови для оценки уровня гемоглобина, ретикулоцитов и признаков анемии;
• определение группы крови матери и ребёнка для исключения несовместимости по Rh;
• тест Кумбса для обнаружения антител, атакующих эритроциты новорождённого;
• печёночные пробы (АЛТ, АСТ);
• общий анализ мочи для исключения сопутствующих нарушений.

При подозрении на гипотиреоз оценивают уровень гормонов щитовидной железы. Для диагностики внутриутробных инфекций используют методы иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющих обнаружить антитела или фрагменты генетического материала возбудителей.

При подозрении на механическую желтуху назначают дополнительные инструментальные исследования:

• УЗИ печени и желчных протоков для оценки их структуры и проходимости;
• МР-холангиографию для визуализации желчевыводящих путей;
• фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и обзорную рентгенографию брюшной полости для исключения сопутствующих патологий.

Для комплексной диагностики ребёнка могут потребоваться консультации детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение физиологической желтухи новорождённых

Фототерапия

Процедура является основным методом лечения желтухи новорождённых. Она основана на воздействии световых волн определённой длины на кожу ребёнка, что способствует превращению токсичного неконъюгированного билирубина в растворимые формы, которые лёгко выводятся через почки и кишечник. Эффективными считаются лучи синего спектра с длиной волны 440–490 нм.

Процедура проходит в условиях стационара. Ребёнка помещают в специальный кювез, где он находится в одном подгузнике и защитных очках. Для максимального эффекта фототерапия проводится не менее 12 часов в сутки, короткие сеансы не дают желаемого результата. В процессе фототерапии ребёнку необходимо частое кормление — 8–12 раз в сутки, что позволяет поддерживать водный баланс и ускоряет выведение билирубина.

Процедура имеет свои противопоказания. Фототерапия не проводится при:

• сепсисе;
• тяжелой анемии;
• геморрагическом синдроме;
• механической желтухе.

После достижения стойкой нормализации уровня билирубина курс терапии прекращают. Это подтверждается как визуально, так и лабораторными анализами.

Обменное переливание крови

Высокоэффективный, но сложный метод лечения тяжелых форм гипербилирубинемии у новорождённых. Применяется в случаях, когда уровень билирубина угрожает жизни ребёнка и существует высокий риск развития билирубиновой энцефалопатии или других осложнений.

Обменное переливание крови позволяет:

• снизить концентрацию неконъюгированного билирубина;
• убрать антитела матери, которые атакуют эритроциты ребёнка при гемолитической болезни;
• нормализовать уровень гемоглобина и восстановить кислотно-щелочной баланс.

Показания к процедуре:

• критически высокий уровень билирубина, который превышает допустимые показатели для возраста и массы тела ребёнка;
• стремительное нарастание гипербилирубинемии, не поддающейся фототерапии;
• выраженная гемолитическая анемия при резус-конфликте или несовместимости по группе крови;
• отсутствие эффекта от других методов лечения.

Обменное переливание проводится в отделении интенсивной терапии. Врач-неонатолог подключает ребёнка к катетерам, которые вводят в крупные сосуды (обычно в пупочную вену). Процедура выполняется строго поэтапно и под постоянным контролем уровня билирубина, гемоглобина и электролитов.

Внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ)

Метод направлен на снижение активности антител, атакующих эритроциты новорождённого. Препарат содержит антитела, которые блокируют рецепторы иммунных клеток и таким образом предотвращают их агрессию в отношении собственных тканей организма.

Показания для проведения ВВИГ:

• гемолитическая болезнь новорождённых, вызванная резус-конфликтом или несовместимостью по группе крови;
• угроза развития ядерной желтухи или билирубиновой энцефалопатии;
• отсутствие эффективности фототерапии.

Иммуноглобулин вводится внутривенно в условиях стационара, под строгим контролем врача. Эффективность лечения оценивается на основании динамики снижения билирубина и общего состояния ребёнка.

Последствия желтухи новорождённых и возможные осложнения

Желтуха у новорожденных: причины, симптомы, лечение (инфографика)

Желтуха у новорождённых в большинстве случаев является физиологическим процессом, который проходит без последствий. Однако в ряде случаев, особенно при патологических формах, могут развиваться осложнения, которые влияют на здоровье ребёнка в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Физиологическая желтуха, как правило, не вызывает серьёзных последствий. После нормализации уровня билирубина ребёнок быстро восстанавливается, а его развитие проходит без отклонений. Важным условием является наблюдение у педиатра и контроль динамики.

Совсем по-другому обстоят дела с патологическими формами желтухи. Если уровень билирубина достигает критических показателей и развивается билирубиновая интоксикация, повышается риск тяжелых последствий. 

Распространённым осложнением является билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха). При высоких концентрациях неконъюгированный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и повреждает нервные клетки. Это состояние сопровождается:

• летаргией;
• гипотонией;
• судорогами;
• регрессом двигательных навыков.

В отсутствие лечения энцефалопатия может привести к необратимым неврологическим последствиям: задержке психомоторного развития, потере слуха, нарушению зрения, гиперкинетическим расстройствам.

При длительной гипербилирубинемии, даже если криз предотвращен, существует риск развития хронической билирубиновой интоксикации, которая может проявляться:

• дисфункцией печени;
• хроническими расстройствами нервной системы;
• снижением когнитивных функций.

Желтуха, вызванная разрушением эритроцитов, нередко приводит к гемолитической анемии, что может замедлить физическое развитие ребёнка и ослабить его иммунную систему.

У новорождённых с механической желтухой часто диагностируют хронические нарушения в системе оттока желчи, что в будущем может привести к воспалительным заболеваниям (например, к холангиту).

Прогноз желтухи новорождённых

В 90 % случаев физиологическая желтуха протекает благоприятно, а уровень билирубина нормализуется в течение первых двух недель жизни. При правильном уходе и наблюдении у педиатра негативного влияния на здоровье ребёнка не наблюдается.

Прогноз при патологической желтухе зависит от причины гипербилирубинемии и её тяжести. При своевременной терапии удаётся предотвратить развитие осложнений.

Факторы, улучшающие прогноз:

• раннее обращение к врачу при проявлении первых признаков желтухи;
• постоянный мониторинг уровня билирубина и корректное лечение;
• качественное кормление ребёнка для предотвращения обезвоживания;
• своевременная диагностика и лечение сопутствующих заболеваний.

Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно бороться с различными формами желтухи у новорождённых, минимизируя риск осложнений и обеспечивая благоприятный прогноз для большинства детей.

Источники:

1. Ергиева С.И. Желтухи новорожденных // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2007. Т. 4, № 3. С. 90–94..Журнал Эко-Вектор.
2. Боконбаева С.Дж., Ким Е.Г., Афанасенко Г.П. Патологические неонатальные желтухи // Евразийский журнал здравоохранения. 2023. № 1. С. 25–30. 
3. Мохова О.Г., Канкасова М.Н., Поздеева О.С. Синдром желтухи в практике педиатра // Практическая медицина. 2018. Т. 16, № 8. С. 3–8. 
4. Горяйнова А.Н., Анцупова М.А., Захарова И.Н. Желтухи здорового новорожденного: причины, течение, прогноз. Мед совет. 2017;19:120-125
5. Захарова И.Н., Горяйнова А.Н., Холодова И.Н., Майкова И.Д., Беленович Е.В. Дифференциальный диагноз желтух у детей раннего возраста. Мед совет. 2016;7:56-65.
6. Patel S., Patel T., Patel B., et al. Illuminating Progress: A Comprehensive Review of the Evolution of Phototherapy for Neonatal Hyperbilirubinemia // Cureus. 2024. Vol. 16, No. 4. e38586621.
7. Dzantor E.K., Serwaa D., Abdul-Mumin A. Neonatal Jaundice Management: Improving Clinical Knowledge of Jaundice for Improved Attitudes and Practices to Enhance Neonatal Care // SAGE Open Nursing. 2023. Vol. 9. P. 23779608231220257. 

Часто задаваемые вопросы