Травма печени

Травма печени — сложное повреждение печени, сопровождающееся сильной болью и обильным кровотечением. Приводит к разрыву кровеносных сосудов, формированию абсцессов и свищей, развитию острого перитонита.

От общего числа абдоминальных повреждений травмы печени занимают 20% случаев. При этом 80% печеночных травм приходится на открытые ранения (например, ножевые) и 20% — на закрытые, то есть травмы вследствие воздействия тупой силы. Часто травирование печени сопровождается повреждением желудка, желчного пузыря, селезенки и кишечника.

Причины травмирования печени

Травматическое повреждение печени происходит по разным причинам. Самые распространенные из них:

• дорожно-транспортные происшествия;
• падение с высоты;
• огнестрельные или колото-резаные ранения;
• сдавление печени тяжелым предметом (обычно — на производстве);
• сильный удар в абдоминальную область (область живота).

Повреждение печени иногда диагностируют у новорожденных. Это происходит по причине сильного натяжения мышц брюшного пресса или сдавления поверхности органа во время родов.

Травмы печени: классификация

Травмы печени делятся на открытые и закрытые. Открытые повреждения печени нередко сопровождаются травматизацией костей и других внутренних органов. Огнестрельные, колотые или резаные травмы приводят к обильному кровотечению, что требует немедленного оказания медицинской помощи.

Закрытые травмы печени отличаются сложностью диагностики. Причина тому — наличие дополнительных повреждений, нарушение сознания, черепно-мозговые травмы, травматический шок. 

Травма печени: статистика, причины, симптомы, лечение (инфографика)

По степени тяжести закрытые ранения делятся на следующие виды:

• подкапсульные гематомы, провоцирующие отслоение капсулы от паренхимы. В этом случае абдоминальное кровотечение возникает вторично по причине разрыва истончившейся капсулы;
• разрывы с повреждением фиброзной оболочки и отрывом небольших печеночных фрагментов;
• центральная гематома, приводящая к появлению кист, абсцессов и гемобилии (кровотечение в желчевыводящие пути);
• разрыв паренхимы, захватывающий более 75% ткани органа, и разрыв печеночных вен;
• частичный или полный отрыв печени.

Разрывы в зависимости от протяженности и глубины делятся на три группы:

• поверхностные трещины и ссадины;
• разрывы, захватывающие менее 50% печеночных долей или до 3-х сегментов одной доли;
• трещины, занимающие более 50% печеночных долей или больше 3-х сегментов одной доли.

При ударе, как правило, повреждается нижняя поверхность печени, при сдавливании — верхняя. Кроме того, сдавливание органа сопровождается линейными разрывами и появлением очагов размозжения. При переломе ребер печень разрушается костными отломками, при резком перегибе туловища появляется центральная гематома.  

Механическое повреждение печени требует скорейшего оказания медицинской помощи пострадавшему.

Признаки повреждения печени

Выраженность симптомов абдоминального повреждения определяется характером травмы. В 80% случаев состояние пациента оценивается как тяжелое. При осмотре отмечаются бледность кожи, слабость, сухость языка, холодный пот, расширение зрачков, тахикардия, снижение артериального давления, спутанность сознания. Пострадавший жалуется на резкую боль справа.

На распространение боли влияет местоположение травмы. На повреждение купола печени указывает боль в нижней части правой половины грудины. При ранении дорсальной поверхности боль локализуется в области поясницы. При травмировании нижней части полого органа – возле пупка. Иногда боль иррадиирует («отдает») в лопатку или надплечье.

Для сильных повреждений характерна рвота. При попытке поменять положение тела появляется тошнота. При прорыве гематомы в желчные пути рвота становится темно-коричневой. Пульс обычно ускоренный, но иногда отмечается замедление частоты сердечных сокращений. Замедленный пульс и снижение артериального давления — плохой прогностический признак.

Ножевые травмы печени характеризуются обильным наружным кровотечением, огнестрельные — разрывами и контузией. Тонкостенные печеночные сосуды после повреждения не сокращаются, это ведет к возникновению длительного кровотечения. Травма нижней поверхности органа сопровождается особенно интенсивным кровотечением, так как магистральные стволы воротной вены располагаются именно здесь.

Повреждение печени часто приводит к травматическому шоку, а при отсутствии своевременной помощи — к нарастающей анемии, излитию желчи в абдоминальную полость, перитониту. Воспаление брюшины сопровождается повышением температуры и резким ухудшением самочувствия.

Диагностика травм печени

Первичная диагностика пациента включает сбор анамнеза (время и обстоятельства получения травмы), внешний осмотр, пальпацию (ощупывание). Внешний осмотр должен быть очень тщательным: кровоподтеки в нижнем отделе грудины также свидетельствуют о травме печени.

Травма печени у детей часто сопровождается «симптомом пупка» — неприятными ощущениями при нажатии на пупок из-за натяжения связок. Симптом Куленкампфа (боль при ощупывании брюшины при отсутствии мышечного напряжения) отмечается преимущественно в первые часы после повреждения. 

Подозрение на травму печени требует экстренного обращения к врачу

Поставить окончательный диагноз помогают исследования:

• ультрасонография (ультразвуковое обследование);
• обзорная рентгенография (гомогенное затемнение абдоминальной полости);
• компьютерная томография (неинвазивный метод исследования, основанный на излучении рентгеновских лучей);
• ангиография (контрастное исследование сосудов печени);
• магнитно-резонансная холангиография (неинвазивное исследование, позволяющее изучить состояние внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков);
• диагностическая лапаротомия (вскрытие брюшной полости).

В диагностический стандарт также входит общий анализ крови, который при травме печени обнаруживает лейкоцитоз и снижение объема эритроцитов.

Лечение травм печени

Лечение травмы печени направлено на остановку кровотечения и удаление поврежденных участков ткани.

На догоспитальном этапе вводят кровоостанавливающие вещества (викасол, хлорид кальция, аминокапроновую кислоту), проводят противошоковую и симптоматическую терапию. Закрытая травма требует оперативного вмешательства. При минимальных кровопотерях и отсутствии настораживающих симптомов допустима выжидательная тактика.

Выбор методов лечения зависит от масштабов повреждения. Маленькие трещины и неглубокие разрывы ушивают. При огнестрельном ранении удаляют инородные тела и иссекают нежизнеспособные ткани. Глубокие разрывы и непрекращающееся кровотечение требуют перевязки сосудов, тампонирования, установки наружного дренажа. При размозжении проводят резекцию печени. Травматический шок не является противопоказанием к операции.

Послеоперационные осложнения

В среднем частота развития послеоперационных осложнений составляет 10- 20%. Обширные разрывы паренхимы приводят к появлению биломы (скопления желчи, напоминающего абсцесс) или желчного свища. С первой проблемой можно бороться с помощью чрескожного дренирования, со второй — посредством эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).