Острый холецистит

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое характеризует блокирование оттока желчи и нарушение её движения по протокам. Иногда развивается патологическая деструкция (разрушение стенок желчного пузыря).

Главная причина острого воспаления — образование конкрементов, т. е. камней в желчном пузыре. В отдельных случаях имеет место бактериальное заражение желчи, например, сальмонеллой, кишечной палочкой и др.

Общая информация об остром холецистите

Печень здорового человека вырабатывает около 800 мл желчи в сутки. Она необходима для расщепления жиров и других пищеварительных процессов. В промежутках между приёмами пищи желчь накапливается в желчном пузыре — полом органе, который отходит от общего желчного протока. Он вмещает 50−70 мл желчи. Во время еды она поступает в двенадцатиперстную кишку и там участвует в расщеплении пищи.

Если механизм опорожнения органа нарушен, желчь начинает застаиваться. В итоге образуется концентрированный раствор, из которого сначала формируется осадок, а позже — желчные камни.

При употреблении острой, жареной или жирной пищи желчеобразование усиливается, а сокращения желчного пузыря становятся более интенсивными. В этой ситуации образовавшиеся камни могут сместиться и спровоцировать приступ острого холецистита.

Большой конкремент может застрять в шейке желчного пузыря и полностью закрыть его просвет. Из-за этого желчь будет скапливаться в органе и сдавливать его изнутри, что и приведёт к развитию воспалительного процесса. Однако погрешности в еде — лишь один из триггеров. Далее мы рассмотрим истинные причины камнеобразования в желчном пузыре и развития острого холецистита.

Причины развития острого холецистита

В основном острый холецистит развивается по следующим причинам:

• желчнокаменная болезнь — повреждение стенки пузыря твёрдыми конкрементами или закупорка камнем желчного протока;
• инфицирование — заражение желчи бактериальной флорой;
• заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь.

Во всех трёх случаях просвет желчного протока сужается, а желчь застаивается и загустевает. Так она становится благоприятной средой для размножения бактерий и образования конкрементов.

Как мы уже говорили, спровоцировать острый приступ холецистита может несбалансированное питание. К факторам, повышающим риск воспаления желчного пузыря, относят другие заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (гастриты, болезни поджелудочной железы и печени).

В свою очередь, билиарная гипертензия — повышение давления желчи из-за затруднения её оттока — приводит к активации микрофлоры, которая в норме присутствует в желчевыводящих путях. Повышение давления может быть пусковым механизмом развития многих острых заболеваний, в том числе панкреатита.

Активация микрофлоры приводит к отёку, нарушению микроциркуляции крови, а значит, к усилению давления в желчевыводящих путях — так формируется замкнутый круг.

Виды острого холецистита и симптомы

Основные симптомы острого холецистита:

• острая боль в правом подреберье;
• тошнота, рвота;
• загрудинная боль, одышка.

Обычно болезнь начинается с печёночной колики. Появляется сильная боль в правом боку, которая может отдавать в поясницу, надключичную область, эпигастрий. Иногда боль носит опоясывающий характер.

Печёночная колика связана с усиливающейся билиарной гипертензией, спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях. На фоне этих процессов печень увеличивается, происходит растяжение глиссоновой капсулы, которая покрывает орган. Капсула содержит множество рецепторов, с чем и связана острая боль.

Сильная боль в правом боку — один из главных симптомов острого холецистита

Купирование печёночной колики не приносит результата: боль утихает, но не исчезает, приобретает постоянный распирающий характер. Если речь идёт об осложнённых формах острого холецистита, болевой синдром может быть иным. Например, при перфорации боль разливается по всему животу.

Синдром интоксикации проявляется через учащение сердцебиения, повышение температуры и потливости, а также через нарушение аппетита, головную боль, ломоту мышц, слабость. Выраженность воспалительного процесса во многом определяет степень гипертермии — повышения температуры тела.

Диспепсический синдром выражается в тошноте и рвоте. Рвота может появиться однократно или серией. Рвота, не приводящая к облегчению, может быть вызвана сопутствующим поражением поджелудочной железы.

Виды холецистита

По структурным изменениям стенки желчного пузыря выделяют четыре формы острого холецистита:

• катаральную;
• флегмонозную;
• гангренозную;
• гангренозно-перфоративную.

Формы отличаются друг от друга и по выраженности симптомов.

Катаральный острый холецистит сопровождается воспалением слизистой оболочки желчного пузыря. Люди отмечают боль средней интенсивности, умеренную интоксикацию, тошноту.

При флегмонозной форме боль сильнее, возможны повышение температуры тела (до 37−38 °C), усиленное газообразование, тошнота и рвота. Также врач при осмотре обратит внимание на следующие клинические симптомы:

Некоторые формы острого холецистита протекают с выраженной интоксикацией и жаром

• симптом Мёрфи: врач надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента глубоко вдохнуть, надув живот, появившаяся болезненность говорит о заболевании желчного пузыря;
• симптом Мюсси — Георгиевского: ощущение большей болезненности при прощупывании справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• Симптом Ортнера: боль возникает при поколачивании по правой рёберной дуге.

Гангренозной форме болезни сопутствует самый выраженный интоксикационный синдром: учащённое сердцебиение, высокая температура тела (39 °C и выше), обезвоживание.

Перфорация желчного пузыря приводит к раздражению брюшины: резкому усилению боли в животе при быстром снятии руки с передней брюшной стенки после надавливания, напряжению мышц передней брюшной стенки, сильному вздутию живота, признакам интоксикации.

При отсутствии своевременного лечения холецистит может трансформироваться из одной формы в другую. Например, из катарального он может стать гангренозным.

Возможные осложнения

Обычно осложнения связаны с длительным течением деструктивных форм острого холецистита.

Иногда развивается перивезикальный инфильтрат — осложнение, при котором желчный пузырь оказывается в центре воспаления. В воспалительный процесс могут быть вовлечены сальник, поперечно-ободочная кишка, нижний отдел желудка, двенадцатиперстная кишка. Как правило, инфильтрат развивается спустя 3−4 дня после начала заболевания. Боль и симптомы интоксикации при этом могут ослабнуть, а диспепсия — исчезнуть вовсе.

Если лечение подобрано грамотно, инфильтрат может рассосаться в течение нескольких месяцев. В противном случае развивается абсцесс, который сопровождается усилением интоксикации и боли.

Диагностика острого холецистита предполагает исключение перитонита — самого опасного осложнения. Перитонит развивается из-за повреждения стенки желчного пузыря, в результате чего желчь изливается в брюшную полость. Такое осложнение сопровождается усилением интоксикации и боли, которая разливается по всему животу.

Для перитонита также характерны парез кишечника, ослабление перистальтики, сильное вздутие. Врач отметит напряжение передней стенки брюшины, её раздражение. Это осложнение требует немедленного хирургического вмешательства.

Среди других возможных осложнений — холангит, при котором воспалительный процесс переходит на билиарное дерево. Сопровождается выраженными симптомами и тяжёлым состоянием человека. Имеют место сильная интоксикация, лихорадка с колебанием температуры, проливным потом и ознобом, гепатомегалия, желтуха, цитолитический синдром. Если не принять меры, разовьётся печёночная недостаточность.

Методы диагностики

Диагностику острого холецистита начинают со сбора анамнеза и анализа данных первичного осмотра пациента. Также изучают результаты лабораторных и инструментальных исследований, при этом врачи соблюдают принцип «от простого к сложному»: сначала используют неинвазивные методы диагностики, а затем — если нужно уточнение — более травматичные.

Во время опроса врач выяснит, известно ли пациенту о желчнокаменной болезни, возникали ли ранее печёночные колики, какие погрешности в диете были накануне. Будут учтены все симптомы: болевой синдром, диспепсия, интоксикация. При развитии осложнений может появиться желтуха, кожная сыпь. Врач уточнит это при опросе.

УЗИ

Из инструментальных методов диагностики самый информативный и безопасный — УЗИ. Оно позволяет оценить размеры желчного пузыря, его содержимое, структуру и состояние стенок, а также другие параметры. Помогает принять правильное решение относительно лечебной тактики, определить оптимальный объём хирургического вмешательства.

Острый воспалительный процесс визуализируется на УЗИ как увеличение размеров желчного пузыря. Сморщивание, напротив, говорит о хроническом воспалении. Изучая содержимое органа, врач может обратить внимание на наличие конкрементов, их размеры, расположение и количество, а также на наличие хлопьев (билиарного сладжа), что укажет на застой желчи. При деструктивной форме воспаления может быть видна слоистость стенки желчного пузыря.

С помощью УЗИ специалист легко обнаружит пузырьки газа в стенке органа, что укажет на возможное размножение анаэробной флоры. По свободной жидкости в околопузырном пространстве и в брюшной полости можно установить начало перитонита. А расширенные внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки говорят о развитии панкреатита или билиарной гипертензии на фоне закупорки протока камнем.

Рентгенологические методы

Рентгенологические методы диагностики показаны при подозрении на закупорку желчевыводящих путей. Рентгенография малоинформативна, поскольку конкременты обычно рентгеннеконтрастные: в них мало кальция, они попросту не визуализируются. Но при развитии перитонита рентген помогает поставить точный диагноз, обнаружить парез ЖКТ.

Для уточнения характера блокирования желчевыводящих путей применяют следующие контрастные методы исследования:

• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: позволяет изучить желчные протоки и протоки поджелудочной железы путём их наполнения контрастным веществом через эндоскоп;
• чрескожная чреспеченочная холангиография: метод предусматривает пункцию внутрипеченочного протока и использование йодсодержащего контрастного вещества, рентгенографическое исследование желчных протоков.

Лабораторная диагностика

Диагностика острого холецистита включает общий анализ крови, который может выявить лейкоцитоз и повышение СОЭ. Степень выраженности отклонений от нормы определяют по интенсивности воспаления.

Биохимический анализ крови делают для определения уровня билирубина и аминотрансфераз, он позволяет обнаружить осложнения острого воспаления желчного пузыря.

Другие методы диагностики

В случае затруднений при постановке диагноза проводят компьютерную томографию (КТ). С помощью КТ можно увидеть характер изменений в тканях желчного пузыря, окружающем пространстве, желчевыводящих протоках.

Дифференциальная диагностика может включать выполнение лапароскопии. Важно отличить острый холецистит от острого аппендицита, панкреатита, абсцесса печени, пиелонефрита и пр.

Подобное исследование проводят как под местным обезболиванием, так и под наркозом. При необходимости врач может сразу же принять решение о лечебной лапароскопии — удалении желчного пузыря.

Особенности лечения острого холецистита

Лечение острого холецистита требует госпитализации. Диагностику проводят в короткий срок, поскольку нужно быстро принять решение о дальнейшей тактике лечения.

 Консервативное лечение ориентировано на устранение блока. Для этого используют следующие медикаменты:

• спазмолитики;
• М-холинолитики;
• препараты для детоксикационной терапии;
• антибиотики.

Лечение проводят под наблюдением гастроэнтеролога. Если спустя 24 часа не удалось добиться значимых улучшений, врач решает вопрос о радикальном лечении. В выборе тактики особое значение имеет то, когда появились симптомы. Если с этого момента прошло до 5 суток, холецистэктомия может быть проведена успешно.

При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству врач будет придерживаться максимально консервативной тактики. На ранних стадиях развития воспаления перивезикальный инфильтрат характеризуется сравнительно большей рыхлостью, т. е. врач легко разделит его при операции. А позднее инфильтрат становится плотнее, разделение несёт повышенный риск развития осложнений.

При тяжёлых осложнениях (абсцессе, перитоните) проводят экстренную операцию. Для подготовки пациенту назначают детоксикационную терапию, антибиотики и восстановление объёма циркулирующей крови. Кроме того, необходима нормализация работы сердца и органов дыхания.

Консервативное лечение острого холецистита требует применения нескольких видов лекарств

Доступ при операции врач выбирает в зависимости от своих навыков, возможностей, оснащения операционной, индивидуальных особенностей пациента. Предпочтительнее лапароскопический доступ, о чём говорит кандидат медицинских наук Александр Мальцев: «Лапароскопическая холецистэктомия при технических возможностях её выполнения существенно улучшает результаты лечения острого холецистита». Лапароскопия менее травматична и позволяет получить хорошие результаты.

Мини-доступ по травматичности сопоставим с лапароскопией. При таком подходе отпадает необходимость ограничивать подвижность диафрагмы. В случае спаек в брюшной полости и перитонита проводят лапаротомию.

Оперативное лечение острого холецистита заключается в проведении холецистэктомии — удаления желчного пузыря. Также возможна холецистотомия — вскрытие желчного пузыря и наложение анастомоза (ушивание стенки органа). Такое вмешательство помогает избавиться от камней, если нет возможности удалить желчный пузырь.

Существует и другой вид хирургического вмешательства — операция Прибрама. Предусматривает удаление передней стенки органа, прошивание пузырного протока в области шейки и снятие слизистой оболочки с задней верхней стенки. Операцию проводят при выраженном инфильтрате в области шейки желчного пузыря. Возможна как при лапароскопии, так и при лапаротомии.

Если медикаментозное лечение острого холецистита не даёт желаемых результатов и есть противопоказания к оперативному вмешательству (например, тяжёлое заболевание сердечно-сосудистой системы), специалисты могут выполнить декомпрессию желчного пузыря с помощью холецистостомы — трубки, которую выводят из желчного пузыря наружу. Холецистостомию выполняют лапароскопически или с обычным доступом.

Также может быть рекомендована пункция желчного пузыря с санацией его просвета. Процедуру проводят под контролем УЗИ.

Диета при остром холецистите

Всем людям, страдающим острым холециститом, назначают диету. При появлении острых симптомов может быть показан голод в течение 1−2 суток, после чего врач назначит диетический Стол номер пять. В рамках диетотерапии рекомендована тёплая пища, приготовленная на пару или путём отваривания.

Важно отказаться от жирных, острых блюд, маринадов, сдобы, копчёностей, сладостей в большом количестве. Чтобы предотвратить развитие запора, следует включить в рацион продукты, богатые растительными волокнами (свежие фрукты и овощи), а также пить достаточно воды.

Прогноз и профилактика

Своевременное и грамотное лечение острого холецистита позволяет рассчитывать на положительный прогноз. После оперативного вмешательства нужно длительное время соблюдать диету. Она имеет большое значение в профилактике послеоперационных осложнений и поддержании хорошего самочувствия. В рамках диеты нужно исключить жирные и жареные блюда, газировку, острую еду. Питание дробное — небольшими порциями 5−6 раз в день.

Также врач назначит пациенту ферменты поджелудочной железы и желчегонные средства.

Обеспечить профилактику острого процесса при хроническом калькулёзном холецистите позволяет удаление желчного пузыря, если к этому есть показания. Если же выбрана наблюдательная тактика, нужно ограничить употребление спиртного и придерживаться принципов сбалансированного питания. Принимать пищу желательно регулярно, пить нужно не менее 1,5 л жидкости ежедневно.

Малоподвижный образ жизни способствует застою желчи и формированию камней, поэтому значимая составляющая профилактики — движение. Кроме того, развитию острого воспаления могут способствовать паразиты (лямблии, аскариды). Чтобы предотвратить заражение, тщательно мойте руки перед каждым приёмом пищи, хорошо промывайте овощи и фрукты, избегайте употребления неочищенной водопроводной воды.

Список литературы

• Бобров О. Е., Мендель Н. А., Игнатов И. Н. Лечебная программа у больных с острым холециститом: эволюция взглядов на тактику и выбор технологии операции // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. — 2008. — Том 7. — № 1−2. — С. 21−30.

• Балаян А. З. Современные возможности диагностики острого холецистита // Медицинские новости. — 2015. — № 5. — С. 19−22.

• Мальцев А. Б., Гумеров Р. Р., Чижова Е. А., Тюрюмина Е. Э., Панасюк А. И., Шантуров В. А. Лечение острого холецистита: опыт и перспективы // Acta Biomedica Scientifica. — 2011. — № 4 (80), Часть 2. — С. 116−122.

• Ольховский И. А., Бубаев Ю. Б., Плеханов А. Н., Товаршинов А. И., Борбоев Л. В., Виноградов А. А. // Лечение острого холецистита. − Acta Biomedica Scientifica. — 2010. — № 2 (72). — С. 79−80.