Гипербилирубинемия — состояние, при котором лабораторно регистрируется повышение уровня билирубина. Этот желчный пигмент образуется из гемоглобина разрушенных эритроцитов и является одним из показателей работы печени и желчного пузыря. Важно понимать, что гипербилирубинемия — не самостоятельное заболевание, а проявление других проблем. Каких именно, поможет определить врач.
Гипербилирубинемия — это лабораторный признак: уровень билирубина в крови выше референсного диапазона конкретной лаборатории. Гипербилирубинемия может быть бессимптомной и обнаруживаться случайно, а может сопровождаться желтухой. Увзрослых желтушность кожи и склер обычно становится заметной, когда общий билирубин достигает примерно 34–51 мкмоль/л, но точный порог зависит от освещения, цвета кожи и сопутствующих факторов.
Важно: сама гипербилирубинемия не является диагнозом. Для врача принципиально понять, за счёт какой фракции повышен билирубин — непрямой, прямой или обеих сразу. От этого зависит дальнейший диагностический поиск.6 7
Ключевые факты
| Ключевой факт | Пояснение |
|---|---|
| Билирубин бывает прямой и непрямой | Непрямой билирубин ещё не прошёл обработку в печени; прямой уже связан в печени и должен выводиться с желчью |
| Тёмная моча чаще указывает на прямой билирубин | Конъюгированный билирубин растворим в воде и может появляться в моче; непрямой билирубин с мочой не выводится |
| Изолированное повышение непрямого билирубина не всегда опасно | Если АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ и общий анализ крови без значимых отклонений, врач часто исключает синдром Жильбера и гемолиз |
| Прямой билирубин + зуд + светлый кал требуют исключить холестаз | Такой набор признаков может указывать на нарушение оттока желчи или поражение печёночных клеток |
| У новорождённых логика оценки другая | Физиологическая желтуха возможна только в раннем неонатальном периоде; у детей и взрослых повышение билирубина требует поиска причины |
Источник: Merck Manual Professional, “Jaundice”, раздел Testing. https://www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/approach-to-the-patient-with-liver-disease/jaundice; StatPearls/NCBI Bookshelf, “Conjugated Hyperbilirubinemia”, 2023.
Почему повышается уровень билирубина
У детей старшего возраста и взрослых повышение билирубина обычно требует поиска причины. У новорождённых гипербилирубинемия в ряде случаев может быть проявлением физиологической желтухи, связанной с незрелостью ферментных систем метаболизма билирубина.
Важно не смешивать взрослую гипербилирубинемию и желтуху новорождённых. У новорождённых уровень билирубина оценивают с учётом срока гестации, возраста в часах, массы тела и факторов риска. Физиологическая желтуха возможна в раннем неонатальном периоде, но желтуха в первые 24 часа жизни, быстрое нарастание окраски кожи, вялость, плохое сосание или необычный цвет мочи/стула требуют срочной оценки педиатра или неонатолога.
У беременных зуд кожи, желтуха, повышение билирубина, АЛТ/АСТ или нарушение свёртывания крови не следует объяснять только «нагрузкой на печень». Такие изменения требуют врачебной диагностики, потому что среди причин могут быть внутрипечёночный холестаз беременных, вирусные гепатиты, желчнокаменная болезнь и другие состояния.8 9
У детей и взрослых гипербилирубинемия развивается по разным причинам:
-
заболевания печени. Разрушение клеток печени приводит к высвобождению жёлтого пигмента и повышению его уровня в крови. Чаще всего это бывает при воспалительных заболеваниях печени разной природы: вирусном, аутоиммунном, лекарственном гепатите и других;
-
болезни желчевыводящих путей. Гипербилирубинемия может развиться на фоне внутрипечёночного и внепечёночного холестаза (застоя желчи). В числе заболеваний, которые приводят к внутрипечёночному холестазу — первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и другие. Наиболее частая причина внепечёночного холестаза — механическая обструкция желчевыводящих путей конкрементом или опухолью;
-
генетически обусловленные заболевания, которые приводят к наследственным холестатическим синдромам: доброкачественный возвратный внутрипечёночный холестаз, прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз и другие;
-
врождённая патология желчных протоков (билиарная атрезия);
-
дефекты ферментов, участвующих в метаболизме билирубина (например, синдром Жильбера);
-
гемолитические анемии. При чрезмерном разрушении красных кровяных телец происходит повышение уровня билирубина за счет его свободной (непрямой) фракции.
| Где возникает нарушение | Что происходит | Какая фракция чаще повышается | Примеры причин |
|---|---|---|---|
| До печени | Эритроциты разрушаются быстрее, чем печень успевает перерабатывать билирубин | Преимущественно непрямой билирубин | Гемолитические анемии, резорбция больших гематом, неэффективный эритропоэз |
| В печени | Гепатоциты хуже захватывают, связывают или выводят билирубин | Непрямая, прямая или обе фракции | Синдром Жильбера, вирусный/лекарственный/аутоиммунный гепатит, алкогольное поражение печени, цирроз |
| После печени/в желчных путях | Желчь не может нормально выходить из печени и желчных протоков | Преимущественно прямой билирубин | Холедохолитиаз, стриктуры, опухолевая обструкция, первичный склерозирующий холангит, билиарная атрезия у детей |
Источник: Merck Manual Professional, “Jaundice”. https://www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/approach-to-the-patient-with-liver-disease/jaundice; StatPearls/NCBI Bookshelf, “Unconjugated Hyperbilirubinemia”, 2023; StatPearls/NCBI Bookshelf, “Conjugated Hyperbilirubinemia”, 2023.
Виды гипербилирубинемии и показатели билирубина
Обычно в крови у пациента определяют три показателя, отражающих концентрацию билирубина: общий, прямой (связанный или конъюгированный) и непрямой (свободный или неконъюгированный). В зависимости от причины гипербилирубинемии общий билирубин может быть повышен за счет: 
-
обеих фракций примерно в равных пропорциях;
-
преимущественно непрямой или прямой фракции.
Нередко эта информация помогает врачу правильно поставить диагноз. Степень повышения билирубина также может иметь значение. Так, при синдроме Жильбера неконъюгированный (свободный или непрямой) билирубин редко повышен более, чем в 5 раз, а при гемолизе его превышение может быть значительно более выраженным — в 30 раз и выше.
При воспалительных заболеваниях печени (гепатит) общий билирубин обычно повышен за счет обеих фракций в сопоставимых пропорциях: прямой и непрямой, а степень его повышения очень варьирует.
Вот что об обмене билирубина пишет академик Владимир Ивашкин в своём учебнике: «Основная часть билирубина, до 95 %, образуется при разрушении эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе, в процессе чего гем поступает в эндоплазматический ретикулум макрофагальных клеток и распадается под действием гемоксидазы. Билирубин высвобождается в кровь и связывается с альбумином (неконъюгированный билирубин). Эта форма билирубина растворяется только в жирах, не проходит через почечный фильтр и, естественно, не появляется в моче».
Молекулы неконъюгированного билирубина захватываются переносчиками транспортных систем, локализованных в мембранах гепатоцитов. В гепатоците осуществляется процесс конъюгирования билирубина ферментом уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазой. Конъюгирование превращает билирубин в водорастворимое соединение, которое может появляться в моче. В ряде случаев конъюгированный билирубин в моче не обнаруживают. Далее молекулы конъюгированного билирубина активно переносятся в желчь, а затем попадают в тонкую кишку.
Неконъюгированная (непрямая) гипербилирубинемия обусловлена избыточной продукцией и доставкой в печень таких количеств билирубина, которые превышают её способность акцептировать и конъюгировать его, например при гемолизе, неэффективном эритропоэзе, резорбции гематом. Или она связана с дефектом захвата и хранения билирубина, как при синдроме Жильбера.
Конъюгированная гипербилирубинемия имеет следующие варианты:
-
врождённая: синдромы Дабина–Джонсона и Ротора;
-
холестатическая: внутрипечёночный холестаз (первичный билиарный холангит, лекарственно-индуцированный гепатит, протекающий по холестатическому типу и другие), внепечёночный холестаз (обструкция желчевыводящих путей в результате холедохолитиаза, доброкачественных стриктур крупных желчных протоков, атрезии желчных протоков, новообразований гепатобилиарной системы, склерозирующего холангита).
Выделяют непрямую гипербилирубинемию, при которой повышен неконъюгированный (несвязанный) билирубин, и прямую, сопровождающуюся ростом показателей связанного билирубина. В первом случае речь с большей долей вероятности идёт о надпечёночной желтухе — гемолитических анемиях, генетических синдромах. Сам по себе холецистит не всегда вызывает желтуху; для прямого билирубина важны холестаз, холедохолитиаз, холангит, стриктуры, опухолевая обструкция, гепатоцеллюлярное поражение.
| Паттерн в анализах | Что это может означать | Что важно проверить |
|---|---|---|
| Непрямой билирубин повышен, АЛТ/АСТ/ЩФ/ГГТ нормальные | Часто рассматривают синдром Жильбера, но сначала исключают гемолиз и лекарственные причины | ОАК, ретикулоциты, ЛДГ, гаптоглобин, анамнез лекарств, при необходимости UGT1A1 |
| Непрямой билирубин повышен + анемия/ретикулоцитоз | Больше похоже на гемолиз или неэффективное кроветворение | ОАК с мазком, ретикулоциты, ЛДГ, гаптоглобин, тест Кумбса по показаниям |
| Прямой билирубин повышен + ЩФ/ГГТ высокие | Паттерн холестаза: внутри печени или внепечёночная обструкция | УЗИ желчных путей, оценка холедоха, МРХПГ/КТ по показаниям, маркеры ПБХ/ПСХ |
| Обе фракции повышены + АЛТ/АСТ высокие | Похоже на гепатоцеллюлярное поражение | Маркеры вирусных гепатитов, лекарственный анамнез, аутоиммунные маркеры, коагулограмма |
| Прямой билирубин повышен, моча тёмная, кал светлый | Вероятно нарушение поступления желчи в кишечник | Срочная оценка холестаза/обструкции, особенно при боли и температуре |
Источник: Merck Manual Professional, “Jaundice”, раздел Testing. https://www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/approach-to-the-patient-with-liver-disease/jaundice; ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries, 2017, PubMed PMID: 27995906.
Как проявляется гипербилирубинемия
Билирубин — жёлтый пигмент. Накапливаясь в кожных покровах, слизистых оболочках, он приводит к их пожелтению. Желтуха — ключевой симптом гипербилирубинемии. Обычно она становится заметной при повышении общего билирубина примерно до 34–51 мкмоль/л, однако выраженность желтухи и уровень билирубина могут варьироваться.
При гипербилирубинемии интенсивность окрашивания кожи и оттенки, которые она приобретает, разные, что зависит от конкретного заболевания. При гепатите кожа становится жёлто-оранжевого оттенка, моча темнеет, а кал светлеет. При билиарной обструкции и развитии механической желтухи, особенно если она затягивается, кожа окрашивается в яркий жёлто-зелёный цвет.
Гемолитические анемии нередко сопровождаются желтухой с лимонным оттенком. Нужно понимать, что желтуха редко бывает единственным симптомом гипербилирубинемии. При гемолизе у пациента помимо желтухи развивается тяжелая анемия, возникает резкая слабость. Холестатической желтухе нередко предшествует приступ острой боли в животе (желчная колика, например), при остром вирусном гепатите нередко имеет место продромальный период с подъемом температуры тела, болью в суставах, потемнением мочи и осветлением кала.
Когда нужно обратиться за медицинской помощью срочно
| Симптом / ситуация | Почему это важно |
|---|---|
| Желтуха + высокая температура + постоянная боль справа под рёбрами | Нужно исключить острый холангит или другое осложнение билиарной обструкции. |
| Желтуха + спутанность сознания, сонливость, тремор, резкое ухудшение состояния | Возможны признаки печёночной энцефалопатии или тяжёлой печёночной недостаточности. |
| Желтуха + кровоточивость, синяки, чёрный стул или рвота с кровью | Может указывать на нарушение свёртывания крови или желудочно-кишечное кровотечение. |
| Желтуха у беременной | Повышение билирубина и печёночных ферментов во время беременности требует отдельной оценки: возможны холестаз беременных и другие состояния. |
| Желтуха у новорождённого в первые сутки жизни или быстро нарастающая желтуха | Это не следует считать «обычной физиологической желтухой» без лабораторного контроля. |
| Похудение, безболевая желтуха, светлый кал, стойкий зуд | Нужно исключить обструкцию желчных путей, включая опухолевые причины. |
Источник: Merck Manual Professional, “Jaundice”, Red flags. https://www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/approach-to-the-patient-with-liver-disease/jaundice; Успенская Ю. Б., Шептулин А. А. «Клиника, диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных», РЖГГК, 2017.
Особенности диагностики
Диагностикой причин развития гипербилирубинемии чаще всего занимается врач-гастроэнтеролог, гепатолог, терапевт или гематолог. Обследование начинается с опроса пациента. Врач обычно уточняет, как давно появились симптомы, какие медикаменты принимает пациент, какие хронические или перенесённые заболевания есть в анамнезе, где был пациент в прошедшие недели. Далее проводится осмотр пациента: изучают его кожные покровы и слизистые. Врач пальпирует (прощупывает) живот, что позволяет обнаружить увеличение печени, симптомы поражения желчных путей, увеличение селезёнки (часто встречается при гемолитических анемиях).
| Шаг | Что уточнить/проверить | Какой вопрос решает |
|---|---|---|
| 1 | Повторить общий билирубин и определить прямой/непрямой билирубин | Подтвердить факт повышения и понять ведущую фракцию |
| 2 | Оценить АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, альбумин, МНО/ПТИ | Отличить гепатоцеллюлярное поражение, холестаз и нарушение синтетической функции печени |
| 3 | При непрямой фракции: ОАК, ретикулоциты, ЛДГ, гаптоглобин, мазок крови | Исключить гемолиз и заболевания крови |
| 4 | При прямой фракции или холестатическом паттерне: УЗИ печени, желчного пузыря и желчных протоков | Исключить расширение протоков, камни, признаки обструкции |
| 5 | При подозрении на холедохолитиаз: оценить билирубин, диаметр холедоха, данные УЗИ; по показаниям МРХПГ/эндоУЗИ | Определить вероятность камня общего желчного протока |
| 6 | При гепатоцеллюлярном паттерне: маркеры вирусных гепатитов, лекарственный/алкогольный анамнез, аутоиммунные маркеры | Найти причину поражения гепатоцитов |
| 7 | При изолированной умеренной непрямой гипербилирубинемии и нормальных остальных тестах: рассмотреть синдром Жильбера | Не перегружать пациента ненужной диагностикой после исключения опасных причин |
Источник: Merck Manual Professional, “Jaundice”, Testing; Клинические рекомендации РФ «Желчнокаменная болезнь», 2024. https://diseases.medelement.com/disease/желчнокаменная-болезнь-кр-рф-2024/18469
Затем доктор рекомендует лабораторное и инструментальное обследование. При гипербилирубинемии, как правило, назначают следующие лабораторные исследования:
-
общий анализ крови: покажет уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и пр.;
-
биохимический анализ крови: определяет фракции билирубина, печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы;
-
общий анализ мочи: определяет уровень уробилина, билирубина;
-
исследования показателей обмена железа — ферритина, трансферрина;
-
анализ на антитела к антигенам вирусов гепатита A, B, C;
-
анализ на аутоиммунные антитела;
-
исследования кала: на яйца гельминтов, копрограмма и др.
Из инструментальных исследований назначают УЗИ. Оно показывает увеличение печени и изменение её паренхимы, состояние желчного пузыря, наличие конкрементов и закупорку желчных протоков. Если увеличена селезёнка, специалист может заподозрить гемолитическую анемию. Для подтверждения доброкачественного характера гипербилирубинемии могут потребоваться специальные пробы, например, генетический тест для подтверждения синдрома Жильбера.
Лечение гипербилирубинемии
Лечение гипербилирубинемии ориентировано на устранение первопричины. При нарушении оттока желчи проводят удаление конкрементов желчного пузыря, стентирование желчных протоков. Если есть возможность провести консервативное лечение, назначают медикаменты, которые нормализуют свойства желчи, делают её менее токсичной и более текучей.
Прежде всего, это препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). При воспалительных заболеваниях печени и желчного пузыря назначают противовоспалительную терапию: антибактериальные, противовирусные средства и др. Лечение вирусных гепатитов проводят согласно принятым клиническим рекомендациям.
Болезни гепатобилиарной системы требуют соблюдения лечебной диеты. Оптимальным считается Стол № 5 по Певзнеру.
Источники:
- https://www.gastro.ru/userfiles/R_%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B0.pdf;
- Делягин В. М., Уразбагамбетов А. У. Медицинское сопровождение пациентов с семейными доброкачественными гипербилирубинемиями // РМЖ. — 2008. — № 18. — С. 1194;
- Асфандиярова Н. С., Якубовская А. Г. Доброкачественная гипербилирубинемия типа Жильбера // Наука молодых (Eruditio Juvenium). — 2022. — Т. 10, № 1. — С. 75–80;
- Успенская Ю.Б., Шептулин А.А. Клиника, диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):96-101. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-4-96-101;
- Болезни печени и желчевыводящих путей, издание 2-е, под ред. В. Т. Ивашкина, Москва, ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006;
- Merck Manual Professional. Jaundice — https://www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/approach-to-the-patient-with-liver-disease/jaundice;
- Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей. 2-е изд. М.: М-Вести, 2005;
- Клинические рекомендации РФ «Гипербилирубинемия недоношенных», 2025. https://diseases.medelement.com/disease/гипербилирубинемия-недоношенных-кп-рф-2025/18752
- Успенская Ю. Б., Шептулин А. А. «Клиника, диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных» // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27, № 4. С. 96–101;
- StatPearls / NCBI Bookshelf. Conjugated Hyperbilirubinemia. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562172/;
- StatPearls / NCBI Bookshelf. Unconjugated Hyperbilirubinemia. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK549796/;
- StatPearls / NCBI Bookshelf. Gilbert Syndrome. 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470200/;
- Клинические рекомендации РФ «Желчнокаменная болезнь», 2024. MedElement. https://diseases.medelement.com/disease/желчнокаменная-болезнь-кр-рф-2024/18469;
- Успенская Ю. Б., Шептулин А. А. Клиника, диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. РЖГГК. 2017;27(4):96–101. https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/172
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: