В брюшной полости человека находится множество кровеносных сосудов. Воротная или портальная вена печени — самая крупная из них. Это своеобразное шоссе, которое пересекает все дороги кровоснабжения органов брюшной полости (желудок, селезёнка, кишечник). Чтобы кровь нормально циркулировала, в этой вене должно постоянно поддерживаться определенное кровяное давление. В норме значения составляют 5–10 мм рт. ст. В то же время в нижней полой вене давление меньше на 4–5 мм рт. ст. Эту взаимосвязь называют портально-венозным градиентом.

Повышение портального давления всего на 2 мм рт. ст. от крайнего значения нормы уже свидетельствует о развитии портальной гипертензии. Стоит отметить, что портальная гипертензия не является отдельным заболеванием. Это группа симптомов, свидетельствующих о нарушении кровотока.

Мы собрали в этой статье самые популярные вопросы читателей о портальной гипертензии и попросили ответить на них практикующего врача-гепатолога-гастроэнтеролога, кандидата медицинских наук, нашего постоянного эксперта Сергея Сергеевича Вялова.

Всегда ли портальная гипертензия связана с циррозом печени?

Здравствуйте! Насколько я знаю, портальная гипертензия является признаком цирроза печени. Т. е. это симптом исключительно цирроза? Или он может указывать и на другие заболевания печени?

Портальная гипертензия бывает нескольких видов, в зависимости от расположения затора на пути кровотока. Она бывает предпечёночной, внутрипечёночной, постпечёночной и смешанной.

Предпечёночная форма встречается реже всего — в 3–4 % случаев, обычно вызвана ухудшением кровотока из печени в сердце. Нарушение происходит из-за опухолей, врождённых или приобретённых аномалий строения вен, воспалений или образования тромба.

Постпечёночная гипертензия возникает чаще, примерно 10–12 % случаев. Она развивается из-за появления опухоли, тромбоза, эндофлебита печёночных вен или из-за синдрома Бадда-Киари, т. е. сужения печёночных вен.

В 85-90 % случаев портальная гипертензия возникает вследствие воспаления и разрушения печени. Причиной высокого давления может быть любая болезнь печени из этого длинного списка:

• жировая болезнь печени;
• вирусный гепатит;
• аутоиммунный гепатит;
• фиброз печени;
• опухолевый процесс в печени, а также кисты и гемангиомы;
• болезнь Вильсона (врождённое нарушение метаболизма меди);
• гемохроматоз (избыточное накопление железа);
• муковисцидоз (системное наследственное заболевание);
• холангит (воспаление желчных протоков, связанное с инфекцией);
• атрезия желчных путей (слабая пропускная способность желчных протоков);
• инфекции, глисты и паразиты;
• некоторые метаболические заболевания.

Синдром портальной гипертензии также может развиться на фоне отравления, травм, обширных ожогов, хирургических вмешательств.

Но лидирующую строчку всё-таки занимает цирроз печени — на него приходится около 70 % случаев портальной гипертензии. Интенсивное замещение клеток печени соединительной тканью препятствует прохождению жидкостей через орган и нарушает его работу. Фиброз окружает сосуды в печени, что затрудняет кровообращение.

Чем опасна портальная гипертензия?

Добрый день! После постановки диагноза «цирроз печени» врач предупредила, что самое важное — не допустить развития портальной гипертензии. Прошу, поясните, пожалуйста, что это такое и в чём заключается её опасность.

Главная опасность синдрома портальной гипертензии — возникновение осложнений. Они могут быть смертельно опасны.

Кровотечение — одна из главных угроз. Высокое кровяное давление в воротной вене становится причиной расширения и истончения стенок сосудов. Расширение варикозных вен в пищеводе и желудке может привести к опасному для жизни массивному желудочно-кишечному кровотечению. Вены могут набухать не только в пищеводе или желудке, но и прямо на животе (так называемая голова медузы).

Опасно и скопление жидкости в брюшной полости из-за высокого давления в портальной вене — этот симптом называют асцитом. Вода начинает скапливаться в животе, и кишечные микробы в ответ вызывают сильное воспаление. В этом случае возможно дополнительное осложнение — бактериальный перитонит.

Высокое давление в портальной вене может потянуть за собой спленомегалию (увеличение селезёнки). Неправильная работа селезёнки приводит к повышенному разрушению клеток крови. Снижается уровень эритроцитов, и человек страдает от анемии. Портальная гипертензия может также способствовать развитию сепсиса, пневмонии и других серьёзных проблем.

Чаще всего из-за неправильной работы печени страдает головной мозг: печёночная энцефалопатия развивается в результате нарушения процесса детоксикации. Продукты метаболизма, которые в норме обезвреживает печень, остаются в организме и попадают в кровоток. Рано или поздно они оказываются в мозге и повреждают его. Пациент ощущает сонливость, может столкнуться со спутанностью сознания, нарушением памяти и другими неврологическими симптомами.

Симптомы синдрома портальной гипертензии

Здравствуйте! Я понимаю, что портальная гипертензия — это опасное состояние. Но не могу найти информацию, на какие конкретно симптомы ориентироваться. Как определить, что начинается именно портальная гипертензия, а не что-то другое? Когда вызывать врача?

Степень выраженности симптомов зависят от стадии заболевания и причины его возникновения. Предпечёночная форма начинается остро. Возникает сильная боль в эпигастральной области и правом подреберье. Печень и селезёнка быстро увеличиваются. Развивается асцит, он сопровождается лихорадочным состоянием.

Но нередко портальная гипертензия на начальном этапе не даёт никаких симптомов. Максимум, что ощущают пациенты, — это тяжесть в правом подреберье и лёгкое недомогание. На такие симптомы мало кто обращает внимание.

На второй, умеренной стадии появляются боль в верхней части живота, метеоризм, расстройство пищеварения (отрыжка, изжога, тяжесть в животе и т. д.). Подобные ощущения уже могут заставить человека обратиться к специалисту. На этом этапе УЗИ позволяет обнаружить увеличение печени или селезёнки.

Более выраженные признаки возникают при появлении осложнений:

• желтуха;
• асцит;
• увеличение печени и селезёнки;
• внешние признаки поражения печени — краснота ладоней, сосудистые звёздочки;
• заметные сосуды на брюшной стенке;
• отёчный синдром;
• гиперспленизм — разрушение клеток крови из-за избыточной работы селезёнки, сопровождается анемией и локализованными в разных местах кровотечениями.

Внутрипечёночная портальная гипертензия в большинстве случаев осложняется кровотечением из расширенных пищеводных вен, которое относят к самым опасным осложнения, ведь оно нередко приводит к летальному исходу. У пациента может наблюдаться тошнота и рвота. Рвотные массы имеют темно-коричневый цвет из-за окислившегося гемоглобина. Кал жидкий, тёмного, практически чёрного цвета. Это связано с попаданием в него крови.

Возможен и сценарий, когда кровотечение проявляется лишь слабостью, снижением сил и энергии, бледностью.

Может ли портальная гипертензия пройти сама без лечения?

Добрый день! Нужно ли обращаться к врачу при подозрении на портальную гипертензию? Или она может пройти сама, без лечения?

Портальная гипертензия требует специального лечения. Без соответствующей терапии велик риск летального исхода от внутреннего кровотечения или спонтанной инфекции в животе.

Основной задачей лечения синдрома является снижение давления в портальной вене. Но фокус внимания специалистов должен быть направлен в первую очередь на выявление основного заболевания, которое стало причиной повышенного давления в портальной вене.

Основные методы лечения портальной гипертензии включают:

• назначение неселективных бета-блокаторов;
• эндоскопическую терапию и наблюдение;
• в крайних случаях проводятся шунтирование портальной вены и трансплантация печени.

Обычно препараты помогают снизить давление в портальной вене, и дальше лечение сводится к устранению основной проблемы, повреждающей печень. Если давление остаётся высоким, применяется комбинированная эндоскопическая и медикаментозная терапия, которая эффективно снимает риск смертности у пациентов с варикозно расширенными венами пищевода. Снижается вероятность повторного кровотечения.

Серия сеансов эндоскопического лигирования вен в пищеводе позволяет устранить остаточные варикозные вены. После чего проводится регулярное эндоскопическое наблюдение для обнаружения и лечения рецидивирующих варикозных вен.

Медикаментозная терапия включает использование неселективных бета-блокаторов. Эти препараты снижают портальное давление через уменьшение кровотока. Дозы препаратов должен подбирать опытный врач.

Когда может понадобиться операция?

Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) или реже хирургическое портокавальное шунтирование назначают в случае, если давление в воротной вене продолжает расти. Значит, консервативное лечение не даёт желаемых результатов. Некоторым пациентам в особо тяжелых случаях может быть показана пересадка печени.

Оперативное вмешательство может потребоваться при острых состояниях, требующих срочного прекращения кровотечения, при асците и повышенной активности селезёнки. Необходимость операции определяется хирургом с учётом индивидуальных особенностей пациента, стадии заболевания и наличия осложнений.

Стоит отметить, что операции при портальной гипертензии являются паллиативными. Они направлены на улучшение качества жизни и предотвращение осложнений. В данном случае хирургия не способна избавить от основной причины заболевания. Поэтому важно выяснить первопричину и вести работу по её лечению.

Как долго можно жить с портальной гипертензией?

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(4):71-102;
2. García-Pagán JC, Gracia-Sancho J, Bosch J. Functional aspects on the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J Hepatol. 2012 Aug;57(2):458-61;
3. Alukal JJ, Thuluvath PJ. Gastrointestinal Failure in Critically Ill Patients With Cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2019 Aug;114(8):1231-1237.