Химиотерапия при раке печени: виды, прогноз

Рак печени можно разделить на две большие группы: первичный и метастатический.

Первичный рак печени — группа заболеваний, развивающихся из компонентов паренхимы печени. Среди них чаще всего встречается гепатоцеллюлярный рак (ГЦР, 85 %)  — злокачественная опухоль печени, развивающаяся из гепатоцитов. Существенно реже (до 15 %) встречаются внутрипечёночные холангиокарциномы (опухоли из эпителия внутрипечёночных желчных протоков) и комбинированные опухоли —  гепатохолангиокарциномы.

Крайне редко встречаются опухоли мезенхимального происхождения — саркомы и их клинически более благоприятный вариант — гемангиоэндотелиомы. Первичный рак печени часто манифестирует мультифокальным поражением органа, возможны комбинации различных его вариантов. Лечение первичного рака печени может быть хирургическим (резекция, трансплантация печени), локальным (абляция, регионарная терапия) и системным.

В лекарственном лечении ГЦР используются мультикиназные ингибиторы, иммунотерапия, а также средства для подавления неоангиогенеза. Показанием к лекарственной терапии служит впервые выявленный локализованный или метастатический ГЦР с отсутствием возможности и нецелесообразностью локальных методов лечения, прогрессирование опухолевого процесса на фоне их применения, отказ пациента от хирургического вмешательства или других видов лечения.

Цели проведения химиотерапии (системной терапии)

Системное лечение наиболее частой формы первичного рака печени — гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) — включает применение ряда препаратов с целью стабилизации/обратного развития опухолевого процесса. Ранее системное лечение называли химиотерапией. В настоящее время прогресс в онкологии привел к замене этого термина на более точный. 

Препараты для химиотерапии (системной терапии)

Алгоритм системной лекарственной терапии ГЦР сформирован на основе опубликованных клинических исследований. В качестве предпочтительной I линии у пациентов с низким риском кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода/желудка при отсутствии других противопоказаний рекомендуется комбинация атезолизумаба и бевацизумаба.

Эти препараты используются для иммунотерапии ГЦР. Они обнаруживают антитела белков иммунной системы и связываются с молекулами, находящимися на поверхности опухолевых антигенов раковых клеток, в результате чего они уничтожаются.

Атезолизумаб — гуманизированное моноклональное антитело (искусственное созданное антитело в помощь иммунной системе), которое вызывает активацию противоопухолевого иммунитета. Бевацизумаб — рекомбинантное гиперхимерное (гуманизированное, приближенное к человеческому) моноклональное антитело, которое селективно связывается с фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) и ингибирует его биологическую активность. Препарат препятствует активному кровоснабжению опухоли.

Есть и другие комбинации  противоопухолевых препаратов, которые применяются при иммунотерапии ГЦР как альтернатива указанным. Для лечения используются препараты из класса ингибиторов мультикиназ. Они подавляют активность множества внутриклеточных и расположенных на поверхности клеток киназ (вид ферментов), которые участвуют в росте и метастазировании опухоли. 

Цитотоксическая химиотерапия  ГЦР используется очень редко, по индивидуальным показаниям, существенно не влияет на общую выживаемость, хотя в ряде случаев может рассматриваться в качестве лечебной опции у больных ГЦР без цирроза, например, при фиброламеллярной карциноме печени, в качестве II–III линий терапии. Применяются платиносодержащие режимы в сочетании с гемцитабином.

Следует помнить о высокой вероятности серьёзных осложнений химиотерапии у пациентов с сопутствующим циррозом печени; при признаках декомпенсации цирроза химиотерапия не проводится. А вот при нерезектабельном, рецидивирующем или метастатическом раке желчных путей нередко применяется химиотерапия в комбинации с иммунотерапией, что доказано в клинических исследованиях.  

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)

Проведение трансартериальной химиоэмболизации возможно в следующих случаях:

• на очень ранней и ранней стадии ГЦР;

• пациентам в листе ожидания на ортотопическую трансплантацию печени с целью сохранения больного в пределах критериев, допускающих возможность проведения пересадки (bridge-терапия);

• при невозможности или неудачных попытках других радикальных видов лечения (абляция, резекция).

Проведение ТАХЭ возможно у определённых пациентов  в качестве терапии, направленной на понижение стадии опухоли (downstaging-терапия). ТАХЭ в качестве основного лечения рекомендуется больным при чётко определяемых узлах и возможном селективном доступе к питающим их сосудам для последующей химиоэмболизации и при сохранном портальном кровотоке. При мультифокальном билобарном поражении, инфильтративном типе роста и невозможности селективного доступа предпочтение отдаётся лекарственному лечению.

Возможные осложнения и побочные действия

Осложнения системной терапии могут быть совершенно разными. Препараты ориентированы на уничтожение быстро делящихся клеток, поэтому их целью нередко становятся не только части опухоли, но и, например, клетки кожи и слизистых оболочек.

Нередко у больных появляются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота) и системы кроветворения (лимфопения и др.), стоматиты, проктиты. Иммунотерапия может приводить к манифестации/обострению различных аутоиммунных заболеваний.

Реабилитация после химиотерапии

Прогноз после системной терапии при раке печени зависят от того, на какой стадии было диагностировано заболевание. Дальнейшие лечебные мероприятия определяются общим состоянием пациента, качеством пройденного курса, комбинацией методов. Стабилизировать общее состояние пациента удается с помощью:  

• специального питания: важно придерживаться дробного питания, есть несколько раз в день небольшими порциями, исключить маринады, копчёности, ограничить сладости. Лучше всего потребностям организма после химии отвечает диетический Стол № 5;

• нормализации психоэмоционального состояния;

• регулярной посильной физической активности, прогулок на свежем воздухе.

Источники:

1. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, 2016. 250 с. 2. AJCC cancer staging manual, eight edition. Springer International Publish;

2. Клинические рекомендации “Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2020 год, https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/rak_pecheni.pdf;

3. Бредер В.В., Базин И.С., Балахнин П.В. и соавт. Злокачественные опухоли печени и желчевыводящей системы. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1.1. Злокачественные опухоли 2024;14(3s2):358–403.