Запись к врачу: +7 (499) 116-78-59 Запись онлайн

Раз в неделю мы отправляем дайджест с самыми популярными статьями.

Осложнения после трансплантации печени

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Осложнения после трансплантации печени Осложнения после трансплантации печени
Содержание
Особенности диагностики и ведения пациента после трансплантации печени. Осложнения после операции, лечение, профилактика.

Трансплантация печени – это хирургическая операция, которая подразумевает замену больной печени на здоровую. Трансплантат (печень), как правило, пересаживают реципиенту (пациенту с тяжелым заболеванием) от погибшего донора, у которого констатирована смерть мозга, но ещё бьётся сердце. Возможна также трансплантация части печени от живого человека: этот вариант обычно используют для лечения детей. Один из родителей «отдаёт» часть органа ребёнку, при этом важно, что масса трансплантата была не менее 1 % массы тела реципиента.

Операция относительно безопасна и спасает жизнь реципиенту. В 2020 году в России выполнили 559 пересадок печени, из которых 131 – детям. Выживаемость в течение года после трансплантации печени составляет 91 %, на протяжении 3 лет после пересадки – 89 %, 5 лет – 82 %, 20 лет – 53 %. Тем не менее существует высокий риск послеоперационных осложнений.

Причиной послеоперационных осложнений часто становится патология, из-за которой делали трансплантацию. Поэтому в дальнейшем может потребоваться дополнительное хирургическое лечение: билиарная реконструкция, дренирование гнойного воспаления или остановка кровотечения.  

Прогноз продолжительности жизни после пересадки печени зависит от возраста реципиента, индекса массы тела (ИМТ), степени и причин печеночной недостаточности. При этом негативные последствия трансплантации могут затронуть как реципиента, так и самого донора печени.

Основные показания и противопоказания для трансплантации печени

Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD Practice Guidelines), показаниями к трансплантации печени считаются следующие заболевания и состояния:

  • Системные осложнения хронических болезней печени: гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия.

Для оценки прогноза выживаемости пациента в листе ожидания используют расчётный критерий MELD.

Уровень MELD выше 15 является показанием к пересадке печени. Если значение MELD < 15, трансплантацию печени не обсуждают. Среди других противопоказаний к пересадке: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной система в стадии декомпенсации, алкогольная или наркотическая зависимость, первичный рак печени с метастазированием в другие органы (гепатоцеллюлярная карцинома), сепсис, анатомические аномалии, внутрипечёночная холангиокарцинома, гемангиосаркома, фульминантная печёночная недостаточность, сопровождающаяся внутричерепным давлением >50 mm Hg или АД <40 mm Hg).

Последствия пересадки печени для донора

Большинство людей, пожертвовавших часть своей печени, уже через несколько месяцев после трансплантации полностью выздоравливают и ведут обычную жизнь. Однако небольшие осложнения все же иногда возникают. Наиболее серьезными из них считаются кровотечения, инфекции, подтекание желчи и повреждение желчных протоков. Кроме того, существуют риски, связанные непосредственно с хирургическим вмешательством и анестезией: аллергия на анестетик, внутрибольничная пневмония, тромбоз из-за катетеров. Крайне редко при повреждении оставшейся доли печени самому донору позже требуется пересадка.

Риск смерти живого донора оценивается как 1 к 1000 при пересадке небольшой части печени и 1 к 500 – при взрослой трансплантации.

В первые три послеоперационных месяца донору противопоказаны физические нагрузки, включая плавание.

Последствия трансплантации печени для реципиента

Осложнения могут быть ранними (те, которые манифестируют в течение первых трёх месяцев после трансплантации) и поздними (те, что проявляются через три и более месяцев). По характеру и локализации выделяют следующие категории осложнений:

Сосудистые осложнения – со стороны артерий и вен

Артериальные осложнения встречаются нечасто (в 0,02-3,8 % случаев), но считаются наиболее опасными из всех последствий трансплантации. К ним относят тромбоз печеночной артерии, проявляющийся дисфункцией трансплантата (частота 1–7 %). Выживаемость в течение 5 лет снижается до 27,4 %. Со стороны вен с аналогичной частотой возникает не менее серьезное осложнение – обструкция оттока по нижней полой вене из-за стеноза анастомоза, связанного с гиперплазией интимы или фиброзом в месте анастомоза.

В 2,1 % развивается тромбоз воротной вены, который у детей может привести к гипоплазии печени из-за атрезии желчных путей. У людей с полным или частичным тромбозом воротной вены в анамнезе трансплантация сопряжена с большими хирургическими сложностями. 

На фото – мужчина, пожертвовавший часть печени бабушке своей невесты. Со временем печень у донора регенерирует

Иммунологические осложнения

Печень гораздо лучше других органов сопротивляется атакам иммунной системы, однако отторжение в той или иной степени наблюдается практически у каждого реципиента и может быть как обратимым (острое клеточное), так и необратимым (хроническое, дуктопеническое). Причем оба вида отторжения могут протекать одновременно.

В ранний послеоперационный период клеточное отторжение развивается у каждого второго реципиента трупной печени и не возникает у тех, кто получил родственный трансплантат.

Осложнения со стороны желчевыводящих путей

После трансплантации печени DCD (донорство после смерти мозга) в 15–37 % случаев возникает ишемическая холангиопатия – повреждение одного или более желчных протоков, произошедшее из-за недостаточного кровотока, тромбоза артерий, синдрома ишемии-реперфузии.

Пациенты сталкиваются с желчеистечением, и это требует хирургического вмешательства (сфинктеротомии, установки протеза). При частичной трансплантации подтекание возможно из протоков на срезе расщепленной печени: оно быстро прекращается и обычно не требует повторной операции.

Риск развития новообразований

Подавляющие иммунитет препараты могут стать причиной развития опухоли, так как одновременно угнетают и противоопухолевый иммунитет. Чаще всего формируются опухоли кожи и губ (риск возрастает из-за длительного нахождения на солнце). Не исключены лимфомы из-за активации вируса Эпштейн-Барра. Возрастает риск рака шейки матки, молочной железы и толстой кишки.

Осложнения со стороны анастомозов

Стеноз анастомозов (сужение соединений сосудов) возникает в 4–9 % случаев и является главным осложнением при частичной пересадке печени. Чаще всего проявляется в первый год после трансплантации вследствие подтекания желчи, фиброза или ишемии. С каждым годом вероятность развития осложнения возрастает. Это осложнение не оказывает влияния на долгосрочную выживаемость пациентов, но способно снижать качество жизни и в ряде случаев требует установки стента.

Причины посттрансплантационных осложнений

  • Полиорганные патологии. Чаще всего у пациентов с терминальной печеночной недостаточностью развиваются гепаторенальный (функциональная почечная недостаточность, когда почки не полностью выполняют свои функции) и гепатопульмональный синдромы, нарушается гемостаз, обостряется гипопротеинемия.

  • Слабый иммунитет. Ещё до операции иммунную функцию пациента начинают угнетать иммунодепрессантами. Побочный эффект такой терапии – снижение сопротивляемости ряду инфекций, в том числе вирусных, повышение риска внутрибольничной инфекции и замедленное выздоровление реципиента после пересадки.

  • Отсутствие гистосовместимости по основным антигенам между донорской печенью и организмом реципиента. Результат – воспалительные процессы.

  • Недостатки хирургической тактики. Совершенствование техник и методик трансплантации ежегодно сокращает количество осложнений. Однако существует риск неадекватности анастомоза, ведущий к нарушению проводимости сосудов и желчных путей печени. Также возможно перекручивание артерии и повреждение ее эндотелиального слоя, что ведет к нарушению кровотока и последующей ишемии печени, развитию некроза органа и печеночной недостаточности.

  • Низкое качество донорской печени. Дефицит органов часто ведет к упрощению требований: пересаживают печень больных атеросклерозом, людей с индивидуальными анатомическими особенностями сосудов печени, пациентов старше 60 лет. Кроме того, один донорский орган могут разделить на две части и использовать для двух трансплантаций.

Симптомы посттрансплантационных осложнений

Негативные последствия пересадки печени могут проявиться уже в первые 2–4 дня после операции, но чаще всего развиваются на протяжении 3 месяцев. Важно знать их основные признаки.

Большинство осложнений неспецифичны: боли в правом подреберье, желтуха и диспептические расстройства, признаки интоксикации. Одновременно увеличивается печень, появляется субфебрильная температура.

Симптомами посттрансплантационной инфекции являются озноб и лихорадка: фебрильная, когда температура тела повышается до 38–39 °C, или гектическая, при которой суточные колебания температуры достигают 3–5 °C. Возможны также заложенность носа, рвота, тошнота, кашель и боль в горле.

Нередко развивается воспалительный процесс с отеком непосредственно в ране, сопровождающийся выделением сукровицы или гноя из брюшной полости, а также мучительными болями в животе. 

Спортивная ходьба рекомендована в период послеоперационного восстановления

При присоединении внутрибольничной пневмонии у пациента появляется кашель с мокротой, возникает одышка, падает насыщенность крови кислородом.

У сосудистых осложнений после пересадки печени нет характерных признаков, кроме болей в области органа и явных симптомов интоксикации. Со временем из-за снижения показателей свертываемости крови могут возникать желудочно-кишечные кровотечения. Кровоток перераспределяется, поэтому вены брюшной стенки расширяются. В тяжелых случаях возможен ишемический гепатит – некроз тканей печени вследствие острой гипоксии.

Об отторжении органа и других тяжелых билиарных осложнениях свидетельствует желтушность кожи, склер глаз и слизистых оболочек, сопровождающаяся зудом, обесцвечиванием кала и отсутствием аппетита. Но симптомы отказа пересаженной печени, в зависимости от общего состояния больного, могут быть гораздо менее заметными:

  • чувство усталости независимо от количества сна;

  • болезненные ощущения в животе;

  • темная моча;

  • светлый кал.

Если нарушается работа почек, у пациента появляются следующие симптомы:

  • уменьшение количество суточного объема мочи;

  • вялость, заторможенность;

  • тошнота, рвота;

  • учащенное сердцебиение, одышка, аритмия;

  • абдоминальные боли.

Диагностика осложнений после пересадки печени

Для своевременного выявления посттрансплантационных осложнений хирург-трансплантолог постоянно контролирует динамику состояния пациента с помощью анализов и инструментальных методов:

  • Функциональные печеночные пробы. Кровь на анализ берут из вены – определяют уровень билирубина и желчных кислот. Рост холестерина и щелочной фосфатазы подтверждают холестаз, то есть уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. О сосудистых и иммунологических осложнениях (синдроме цитолиза) свидетельствует рост показателей ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП.

  • Общий анализ крови, биохимия. Признаками воспаления являются рост СОЭ и сдвиг лейкограммы влево. Выявляется анемия, тромбоцитопения. В биохимии проявляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, рост острофазовых показателей.

  • УЗИ помогает визуализировать очаги воспаления и гнойники в паренхиме (ткани печени). Допплерография позволяет оценить состояние сосудов печени и их проходимость, характер и скорость тока крови. При необходимости проводят также УЗИ других органов брюшной полости.

  • МРТ-холангиография. Неинвазивное исследование с получением подробных снимков желчных протоков в состоянии покоя. Лучший метод диагностики при осложнениях со стороны анастомозов. Рекомендуется при возникновении желтухи, стриктур, билиарной гипертензии.

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – комбинированный рентген-эндоскопический метод исследования желчевыводящих путей. Один из самых информативных.

  • Пункционная биопсия ткани печени (редко). Инвазивный метод, который помогает подтвердить рецидив аутоиммунного или холестатического поражения печени. Необходим при подозрении отторжения трансплантата, дегенеративных изменений эпителия протоков.

  • Диагностика рака. Раз в месяц необходимо самостоятельно осматривать кожу и губы, женщинам — пальпировать молочные железы, мужчинам — проводить пальцевое ректальное исследование простаты. Важно ежегодно проходить осмотр у дерматолога и гинеколога, сдавать мазок по Папаниколау, женщинам старше 45 лет — дополнительно делать маммографию, мужчинам старше 50 лет – сдавать кровь на простатспецифический антиген. Независимо от пола все пациенты старше 50 лет сдают кал на скрытую кровь, а раз в 1–5 лет (в зависимости от рекомендаций врача) проходят колоноскопию.

Лечение осложнений после пересадки печени

От адекватности и своевременности комплексной медикаментозной терапии напрямую зависит, сколько человек проживет после трансплантации печени.

Всем реципиентам в пред- и послеоперационный период назначают антибактериальные лекарства, подобранные с учетом эпидемиологической обстановки в клинике (антибиотики, противогрибковые). При цитомегаловирусной инфекции эффективны препараты группы ацикловира. В случае геморрагических осложнений показано переливание тромбоцитарного концентрата, свежезамороженной плазмы, сохранившей фактор свертывания крови. При отторжении необходимо трехкратное введение глюкокортикоидов в больших концентрациях. 

Осложнения после пересадки печени. Инфографика

Осложнения анастомоза, в том числе стеноз печеночной артерии, лечат малоинвазивными эндоваскулярными методами, преимущественно эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией с баллонным расширением и использованием протеза (успех 70–100 %). Для этого используют очень тонкий катетер, который вводят в сосуд. Операцию проводят сразу же после выявления осложнения, чтобы предупредить необратимые изменения в тканях трансплантата. 

В случае тромбоза срочно проводят интраартериальную тромболитическую терапию. Каждому второму пациенту с тромбозом печеночной артерии проводят реваскуляризацию (восстанавливают сосуды).

При невозможности или неудачной эндоскопической коррекции билиарных осложнений проводят открытую операцию. Для восстановления оттока желчи накладывают гепатикоэнтероанастомозы, выполняют дренирование желчных протоков.

Ретрансплантация

В случае отказа печени сразу же после трансплантации или тяжелых сосудистых осложнений, связанных с некрозом или развитием ишемической холангиопатии, ее пересаживают повторно. Метод ретрансплантации эффективен, но ограничен дефицитом донорских органов.

Для профилактики осложнений после трансплантации печени важны тщательный отбор доноров и качество биоматериала.

Прогноз и профилактика

Несмотря на постоянное совершенствование хирургических техник и методик, трансплантация печени остается сложной манипуляцией, связанной с высоким риском осложнений. Однако при своевременной диагностике и терапии посттрансплантационных осложнений прогноз пересадки печени благоприятен для большинства пациентов. При раннем выявлении прекрасно поддаются лечению даже опухоли.

Пациенты, которые принимают назначенные после трансплантации иммунодепрессанты и следуют рекомендациям врача, в большинстве могут десятилетиями комфортно жить после трансплантации печени.

Жизнь после пересадки печени – что можно делать

Все реципиенты должны соблюдать питьевой режим и диету (подбирает диетолог), полностью отказаться от курения и алкоголя, принимать все назначенные препараты, постоянно наблюдаться у врача и исключить прием биодобавок и витаминов без предварительной консультации.

В рацион нужно включить продукты, богатые кальцием: молоко, нежирный сыр, творог. Для контроля холестерина рекомендовано есть постное мясо и рыбу, сливочное масло заменить на оливковое, птицу готовить без шкурки.

Углеводы лучше ограничить, особенно при приеме преднизолона, повышающего аппетит и задерживающего жидкости в тканях. Любителям газировки предстоит перейти на напитки без сахара. Сладкоежкам можно есть продукты со специальных магазинных полок для диабетиков, а сахар лучше заменить фруктозой.

Не рекомендуется есть сырые или недоваренные яйца, жирное мясо и морепродукты, а также цитрусовые (особенно грейпфруты и грейпфрутовый сок), которые содержат вещества, влияющие на действие иммуносупрессивных препаратов.

Важно не контактировать с больными людьми, грязными предметами и поверхностями, аллергенами, а также животными, особенно рептилиями, насекомыми, птицами и грызунами. Пациентам после трансплантации следует избегать прямых солнечных лучей, а в первые недели после операции максимально ограничить  физическую нагрузку.



Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Три вопроса по данной теме

Понравилась ли вам статья?

Да
Нет

Три вопроса по данной теме

Была ли статья полезна?

Да
Нет

Три вопроса по данной теме

Что ещё вы бы хотели узнать об этой проблеме?

Спасибо!
Рейтинг:
5.00
Румянцев Виталий ГригорьевичГастроэнтерологСтаж 41 летПриём от 4275 руб.ЗаписатьсяТелефон для записи:
+7 (499) 116-78-59
Клиника:
Медцентр ОН КЛИНИК на Парке культуры
Сокольническая
Парк культуры
Арбатско-Покровская
Смоленская
Филевская
Смоленская
Калужско-Рижская
Шаболовская
Кольцевая
Парк культуры

Авторизуйтесь, чтобы написать комментарий:

Или оставьте его анонимно:

Комментарии (0)

    liver/rezekcziya-pecheni/
    15726