Запись к врачу: +7 (499) 116-78-59 Запись онлайн

Раз в неделю мы отправляем дайджест с самыми популярными статьями.

Осложнения после трансплантации печени

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Осложнения после трансплантации печени Осложнения после трансплантации печени
Содержание
Особенности диагностики и ведения пациента после трансплантации печени. Осложнения после операции, лечение, профилактика.

Трансплантация печени – это хирургическая операция, которая подразумевает замену больной печени на здоровую. Трансплантат (печень), как правило, пересаживают реципиенту (пациенту с тяжелым заболеванием) от погибшего донора, у которого констатирована смерть мозга, но ещё бьётся сердце. Возможна также трансплантация части печени от живого человека: этот вариант обычно используют для лечения детей. Один из родителей «отдаёт» часть органа ребёнку, при этом важно, что масса трансплантата была не менее 1 % массы тела реципиента.

Операция относительно безопасна и спасает жизнь реципиенту. В 2020 году в России выполнили 559 пересадок печени, из которых 131 – детям. Выживаемость в течение года после трансплантации печени составляет 91 %, на протяжении 3 лет после пересадки – 89 %, 5 лет – 82 %, 20 лет – 53 %. Тем не менее существует высокий риск послеоперационных осложнений.

Причиной послеоперационных осложнений часто становится патология, из-за которой делали трансплантацию. Поэтому в дальнейшем может потребоваться дополнительное хирургическое лечение: билиарная реконструкция, дренирование гнойного воспаления или остановка кровотечения.  

Прогноз продолжительности жизни после пересадки печени зависит от возраста реципиента, индекса массы тела (ИМТ), степени и причин печеночной недостаточности. При этом негативные последствия трансплантации могут затронуть как реципиента, так и самого донора печени.

Основные показания и противопоказания для трансплантации печени

Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD Practice Guidelines), показаниями к трансплантации печени считаются следующие заболевания и состояния:

  • Системные осложнения хронических болезней печени: гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия.

Для оценки прогноза выживаемости пациента в листе ожидания используют расчётный критерий MELD.

Уровень MELD выше 15 является показанием к пересадке печени. Если значение MELD < 15, трансплантацию печени не обсуждают. Среди других противопоказаний к пересадке: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, алкогольная или наркотическая зависимость, первичный рак печени с метастазированием в другие органы (гепатоцеллюлярная карцинома), сепсис, анатомические аномалии, внутрипечёночная холангиокарцинома, гемангиосаркома, фульминантная печёночная недостаточность, сопровождающаяся внутричерепным давлением >50 mm Hg или АД <40 mm Hg).

Последствия пересадки печени для донора

Большинство людей, пожертвовавших часть своей печени, уже через несколько месяцев после трансплантации полностью выздоравливают и ведут обычную жизнь. Однако небольшие осложнения все же иногда возникают. Наиболее серьезными из них считаются кровотечения, инфекции, подтекание желчи и повреждение желчных протоков. Кроме того, существуют риски, связанные непосредственно с хирургическим вмешательством и анестезией: аллергия на анестетик, внутрибольничная пневмония, тромбоз из-за катетеров. Крайне редко при повреждении оставшейся доли печени самому донору позже требуется пересадка.

Риск смерти живого донора оценивается как 1 к 1000 при пересадке небольшой части печени и 1 к 500 – при взрослой трансплантации.

В первые три послеоперационных месяца донору противопоказаны физические нагрузки, включая плавание.

Последствия трансплантации печени для реципиента

Осложнения могут быть ранними (те, которые манифестируют в течение первых трёх месяцев после трансплантации) и поздними (те, что проявляются через три и более месяцев). По характеру и локализации выделяют следующие категории осложнений:

Сосудистые осложнения – со стороны артерий и вен

Артериальные осложнения встречаются нечасто (в 0,02-3,8 % случаев), но считаются наиболее опасными из всех последствий трансплантации. К ним относят тромбоз печеночной артерии, проявляющийся дисфункцией трансплантата (частота 1–7 %). Выживаемость в течение 5 лет снижается до 27,4 %. Со стороны вен с аналогичной частотой возникает не менее серьезное осложнение – обструкция оттока по нижней полой вене из-за стеноза анастомоза, связанного с гиперплазией интимы или фиброзом в месте анастомоза.

В 2,1 % развивается тромбоз воротной вены, который у детей может привести к гипоплазии печени из-за атрезии желчных путей. У людей с полным или частичным тромбозом воротной вены в анамнезе трансплантация сопряжена с большими хирургическими сложностями. 

На фото – мужчина, пожертвовавший часть печени бабушке своей невесты. Со временем печень у донора регенерирует

Иммунологические осложнения

Печень гораздо лучше других органов сопротивляется атакам иммунной системы, однако отторжение в той или иной степени наблюдается практически у каждого реципиента и может быть как обратимым (острое клеточное), так и необратимым (хроническое, дуктопеническое). Причем оба вида отторжения могут протекать одновременно.

В ранний послеоперационный период клеточное отторжение развивается у каждого второго реципиента трупной печени и не возникает у тех, кто получил родственный трансплантат.

Осложнения со стороны желчевыводящих путей

После трансплантации печени DCD (донорство после смерти мозга) в 15–37 % случаев возникает ишемическая холангиопатия – повреждение одного или более желчных протоков, произошедшее из-за недостаточного кровотока, тромбоза артерий, синдрома ишемии-реперфузии.

Пациенты сталкиваются с желчеистечением, и это требует хирургического вмешательства (сфинктеротомии, установки протеза). При частичной трансплантации подтекание возможно из протоков на срезе расщепленной печени: оно быстро прекращается и обычно не требует повторной операции.

Риск развития новообразований

Подавляющие иммунитет препараты могут стать причиной развития опухоли, так как одновременно угнетают и противоопухолевый иммунитет. Чаще всего формируются опухоли кожи и губ (риск возрастает из-за длительного нахождения на солнце). Не исключены лимфомы из-за активации вируса Эпштейн-Барра. Возрастает риск рака шейки матки, молочной железы и толстой кишки.

Осложнения со стороны анастомозов

Стеноз анастомозов (сужение соединений сосудов) возникает в 4–9 % случаев и является главным осложнением при частичной пересадке печени. Чаще всего проявляется в первый год после трансплантации вследствие подтекания желчи, фиброза или ишемии. С каждым годом вероятность развития осложнения возрастает. Это осложнение не оказывает влияния на долгосрочную выживаемость пациентов, но способно снижать качество жизни и в ряде случаев требует установки стента.

Причины посттрансплантационных осложнений

  • Полиорганные патологии. Чаще всего у пациентов с терминальной печеночной недостаточностью развиваются гепаторенальный (функциональная почечная недостаточность, когда почки не полностью выполняют свои функции) и гепатопульмональный синдромы, нарушается гемостаз, обостряется гипопротеинемия.

  • Слабый иммунитет. Ещё до операции иммунную функцию пациента начинают угнетать иммунодепрессантами. Побочный эффект такой терапии – снижение сопротивляемости ряду инфекций, в том числе вирусных, повышение риска внутрибольничной инфекции и замедленное выздоровление реципиента после пересадки.

  • Отсутствие гистосовместимости по основным антигенам между донорской печенью и организмом реципиента. Результат – воспалительные процессы.

  • Недостатки хирургической тактики. Совершенствование техник и методик трансплантации ежегодно сокращает количество осложнений. Однако существует риск неадекватности анастомоза, ведущий к нарушению проводимости сосудов и желчных путей печени. Также возможно перекручивание артерии и повреждение ее эндотелиального слоя, что ведет к нарушению кровотока и последующей ишемии печени, развитию некроза органа и печеночной недостаточности.

  • Низкое качество донорской печени. Дефицит органов часто ведет к упрощению требований: пересаживают печень больных атеросклерозом, людей с индивидуальными анатомическими особенностями сосудов печени, пациентов старше 60 лет. Кроме того, один донорский орган могут разделить на две части и использовать для двух трансплантаций.

Симптомы посттрансплантационных осложнений

Негативные последствия пересадки печени могут проявиться уже в первые 2–4 дня после операции, но чаще всего развиваются на протяжении 3 месяцев. Важно знать их основные признаки.

Большинство осложнений неспецифичны: боли в правом подреберье, желтуха и диспептические расстройства, признаки интоксикации. Одновременно увеличивается печень, появляется субфебрильная температура.

Симптомами посттрансплантационной инфекции являются озноб и лихорадка: фебрильная, когда температура тела повышается до 38–39 °C, или гектическая, при которой суточные колебания температуры достигают 3–5 °C. Возможны также заложенность носа, рвота, тошнота, кашель и боль в горле.

Нередко развивается воспалительный процесс с отеком непосредственно в ране, сопровождающийся выделением сукровицы или гноя из брюшной полости, а также мучительными болями в животе. 

Спортивная ходьба рекомендована в период послеоперационного восстановления

При присоединении внутрибольничной пневмонии у пациента появляется кашель с мокротой, возникает одышка, падает насыщенность крови кислородом.

У сосудистых осложнений после пересадки печени нет характерных признаков, кроме болей в области органа и явных симптомов интоксикации. Со временем из-за снижения показателей свертываемости крови могут возникать желудочно-кишечные кровотечения. Кровоток перераспределяется, поэтому вены брюшной стенки расширяются. В тяжелых случаях возможен ишемический гепатит – некроз тканей печени вследствие острой гипоксии.

Об отторжении органа и других тяжелых билиарных осложнениях свидетельствует желтушность кожи, склер глаз и слизистых оболочек, сопровождающаяся зудом, обесцвечиванием кала и отсутствием аппетита. Но симптомы отказа пересаженной печени, в зависимости от общего состояния больного, могут быть гораздо менее заметными:

  • чувство усталости независимо от количества сна;

  • болезненные ощущения в животе;

  • темная моча;

  • светлый кал.

Если нарушается работа почек, у пациента появляются следующие симптомы:

  • уменьшение количество суточного объема мочи;

  • вялость, заторможенность;

  • тошнота, рвота;

  • учащенное сердцебиение, одышка, аритмия;

  • абдоминальные боли.

Диагностика осложнений после пересадки печени

Для своевременного выявления посттрансплантационных осложнений хирург-трансплантолог постоянно контролирует динамику состояния пациента с помощью анализов и инструментальных методов:

  • Функциональные печеночные пробы. Кровь на анализ берут из вены – определяют уровень билирубина и желчных кислот. Рост холестерина и щелочной фосфатазы подтверждают холестаз, то есть уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. О сосудистых и иммунологических осложнениях (синдроме цитолиза) свидетельствует рост показателей ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП.

  • Общий анализ крови, биохимия. Признаками воспаления являются рост СОЭ и сдвиг лейкограммы влево. Выявляется анемия, тромбоцитопения. В биохимии проявляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, рост острофазовых показателей.

  • УЗИ помогает визуализировать очаги воспаления и гнойники в паренхиме (ткани печени). Допплерография позволяет оценить состояние сосудов печени и их проходимость, характер и скорость тока крови. При необходимости проводят также УЗИ других органов брюшной полости.

  • МРТ-холангиография. Неинвазивное исследование с получением подробных снимков желчных протоков в состоянии покоя. Лучший метод диагностики при осложнениях со стороны анастомозов. Рекомендуется при возникновении желтухи, стриктур, билиарной гипертензии.

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – комбинированный рентген-эндоскопический метод исследования желчевыводящих путей. Один из самых информативных.

  • Пункционная биопсия ткани печени (редко). Инвазивный метод, который помогает подтвердить рецидив аутоиммунного или холестатического поражения печени. Необходим при подозрении отторжения трансплантата, дегенеративных изменений эпителия протоков.

  • Диагностика рака. Раз в месяц необходимо самостоятельно осматривать кожу и губы, женщинам — пальпировать молочные железы, мужчинам — проводить пальцевое ректальное исследование простаты. Важно ежегодно проходить осмотр у дерматолога и гинеколога, сдавать мазок по Папаниколау, женщинам старше 45 лет — дополнительно делать маммографию, мужчинам старше 50 лет – сдавать кровь на простатспецифический антиген. Независимо от пола все пациенты старше 50 лет сдают кал на скрытую кровь, а раз в 1–5 лет (в зависимости от рекомендаций врача) проходят колоноскопию.

Лечение осложнений после пересадки печени

От адекватности и своевременности комплексной медикаментозной терапии напрямую зависит, сколько человек проживет после трансплантации печени.

Всем реципиентам в пред- и послеоперационный период назначают антибактериальные лекарства, подобранные с учетом эпидемиологической обстановки в клинике (антибиотики, противогрибковые). При цитомегаловирусной инфекции эффективны препараты группы ацикловира. В случае геморрагических осложнений показано переливание тромбоцитарного концентрата, свежезамороженной плазмы, сохранившей фактор свертывания крови. При отторжении необходимо трехкратное введение глюкокортикоидов в больших концентрациях. 

Осложнения после пересадки печени. Инфографика

Осложнения анастомоза, в том числе стеноз печеночной артерии, лечат малоинвазивными эндоваскулярными методами, преимущественно эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией с баллонным расширением и использованием протеза (успех 70–100 %). Для этого используют очень тонкий катетер, который вводят в сосуд. Операцию проводят сразу же после выявления осложнения, чтобы предупредить необратимые изменения в тканях трансплантата. 

В случае тромбоза срочно проводят интраартериальную тромболитическую терапию. Каждому второму пациенту с тромбозом печеночной артерии проводят реваскуляризацию (восстанавливают сосуды).

При невозможности или неудачной эндоскопической коррекции билиарных осложнений проводят открытую операцию. Для восстановления оттока желчи накладывают гепатикоэнтероанастомозы, выполняют дренирование желчных протоков.

Ретрансплантация

В случае отказа печени сразу же после трансплантации или тяжелых сосудистых осложнений, связанных с некрозом или развитием ишемической холангиопатии, ее пересаживают повторно. Метод ретрансплантации эффективен, но ограничен дефицитом донорских органов.

Для профилактики осложнений после трансплантации печени важны тщательный отбор доноров и качество биоматериала.

Прогноз и профилактика

Несмотря на постоянное совершенствование хирургических техник и методик, трансплантация печени остается сложной манипуляцией, связанной с высоким риском осложнений. Однако при своевременной диагностике и терапии посттрансплантационных осложнений прогноз пересадки печени благоприятен для большинства пациентов. При раннем выявлении прекрасно поддаются лечению даже опухоли.

Пациенты, которые принимают назначенные после трансплантации иммунодепрессанты и следуют рекомендациям врача, в большинстве могут десятилетиями комфортно жить после трансплантации печени.

Жизнь после пересадки печени – что можно делать

Все реципиенты должны соблюдать питьевой режим и диету (подбирает диетолог), полностью отказаться от курения и алкоголя, принимать все назначенные препараты, постоянно наблюдаться у врача и исключить прием биодобавок и витаминов без предварительной консультации.

В рацион нужно включить продукты, богатые кальцием: молоко, нежирный сыр, творог. Для контроля холестерина рекомендовано есть постное мясо и рыбу, сливочное масло заменить на оливковое, птицу готовить без шкурки.

Углеводы лучше ограничить, особенно при приеме преднизолона, повышающего аппетит и задерживающего жидкости в тканях. Любителям газировки предстоит перейти на напитки без сахара. Сладкоежкам можно есть продукты со специальных магазинных полок для диабетиков, а сахар лучше заменить фруктозой.

Не рекомендуется есть сырые или недоваренные яйца, жирное мясо и морепродукты, а также цитрусовые (особенно грейпфруты и грейпфрутовый сок), которые содержат вещества, влияющие на действие иммуносупрессивных препаратов.

Важно не контактировать с больными людьми, грязными предметами и поверхностями, аллергенами, а также животными, особенно рептилиями, насекомыми, птицами и грызунами. Пациентам после трансплантации следует избегать прямых солнечных лучей, а в первые недели после операции максимально ограничить  физическую нагрузку.


Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Помните: самолечение может вам навредить. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору:

Рейтинг:
4.90
Левстек Елена ВладимировнаГастроэнтерологСтаж 26 летПриём от 2000 руб.ЗаписатьсяТелефон для записи:
+7 (499) 116-78-59
Клиника:
Медицина и Красота на Новослободской
Кольцевая
Белорусская
Люблинская
Достоевская
Серпуховско-Тимирязевская
Менделеевская
Кольцевая
Новослободская
Сокольническая
Охотный ряд
Серпуховско-Тимирязевская
Савеловская
Калининско-Солнцевская
Савеловская
Большая кольцевая
Савеловская

Авторизуйтесь, чтобы написать комментарий или проголосовать:


Или оставьте его анонимно:

    liver/rezekcziya-pecheni/
    15726
















    Стол 5: