Асцит при циррозе печени: причины, симптомы, лечение

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего асцит развивается при циррозе печени. К другим, более редким причинам относят тяжелые заболевания печени (например, алкогольный гепатит), синдром Бадда-Киари (нарушение венозного оттока от печени), злокачественные опухоли, сердечную недостаточность, финальную стадию почечной недостаточности, состояния с длительным белковым голоданием и дефицитом альбумина, острый панкреатит.

Причины асцита

Развитие асцита при циррозе печени связано с портальной гипертензией и печёночной недостаточностью:

• при сердечной недостаточности жидкость в брюшной полости накапливается из-за снижения насосной функции сердца, асцит и отёки развиваются вследствие пропотевания жидкой составляющей крови из сосудистого русла в полости и подкожную клетчатку;

• при определённых онкологических заболеваниях (рак печени, рак яичников и другие) асцит развивается из-за распространения опухолевого процесса на брюшину с секрецией в брюшную полость высоко белкового экссудата в условиях повышенной сосудистой проницаемости. Сама брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутренние органы и выстилает брюшную полость;

• асцит из-за дефицита альбумина (длительное голодание, нефротический синдром, энтеропатия с потерей белка) связан с тем, что снижается онкотическое давление крови и её жидкая составляющая выходит в ткани и полости (в частности, в брюшную полость).

Лечение асцита всегда основывается на терапии того заболевания, которое к нему привело. Аналогично определяется и прогноз пациента.

Когда количество жидкости в брюшной полости достигает 1500 мл, врач может обнаружить асцит уже при осмотре пациента. Меньшее количество жидкости определяют при помощи УЗИ или других методов визуальной диагностики (КТ, МРТ органов брюшной полости). Большое количество жидкости (10 и более литров) приводит к значительному увеличению живота и делает асцит напряженным.

Патогенез асцита

Основные звенья патогенеза асцита при циррозе печени: 

• портальная гипертензия;

• нарушение катаболизма (распада) в печени гормонов и других биологически активных веществ (ренина, альдостерона и других), что обусловливает повышение их сывороточных концентраций и задержку натрия и воды;

• дефицит альбумина из-за печёночной недостаточности, который приводит к снижению онкотического давления крови с  выходом жидкости из сосудистого русла.

Цирроз печени — финальная стадия хронических заболеваний печени. Он характеризуется нарушением нормальной архитектуры органа и образованием узлов, что нарушает нормальное кровообращение и приводит к портальной гипертензии (повышению давления в воротной вене — основному крупному сосуду, который собирает кровь от непарных органов брюшной полости и приносит ее в печень). Постепенно к портальной  гипертензии присоединяется печеночная недостаточность. 

Симптомы асцита

При циррозе печени растущий в размерах живот говорит о декомпенсации заболевания и значительном ухудшении жизненного прогноза. Живот увеличивается, а жировой ткани и мышц становится меньше.

Напряженный асцит вызывает у пациентов неприятные ощущения: чувство распирания в животе, быстрое насыщение, одышку (затрудненное дыхание).

Асцит опасен тем, что он нарушает нормальную работу почек, лёгких, сердца, может осложниться инфицированием асцитической жидкости (спонтанным бактериальным перитонитом).  

Лечение асцита

Первым и важнейшим шагом лечения асцита является выяснение его причины и попытка её устранить: если асцит развился у пациента с вирусным циррозом печени, то необходимо незамедлительно начинать противовирусную терапию; если асцит имеет алкогольную природу, то необходимо добиться строгой абстиненции.

Впервые возникший асцит при циррозе печени  всегда требует исключения гепатоцеллюлярного рака и тромбоза в систему венозных сосудов печени. Также необходимо понимать, придерживается ли пациент рекомендаций врача, правильно ли принимает назначенные ему лекарства; необходимо исключить инфицирование асцитической жидкости (для этого её берут на анализ).

Лечение асцита основано на трёх принципах, которые обязательно сочетают друг с другом: 

• устранение или контроль причины, которая привела к заболеванию печени и развитию цирроза;

• диетические рекомендации;

• назначение диуретической терапии и других процедур для решения проблемы.

Для удобства и планирования лечебных мероприятий врачи пользуются классификацией асцита и разделяют его на три степени выраженности:

• при первой степени в брюшной полости мало жидкости, её обнаруживают только методом УЗИ. В таких случаях весь фокус внимания должен быть сосредоточен на причине заболевания печени и её устранении (отказ от алкоголя, лечение вирусных инфекций и т. д.) или контроле (например, лечение аутоиммунных заболеваний);

• при второй степени асцита у пациента увеличивается живот, но он не напряжен. Врач методом перкуссии (постукивания по брюшной стенке) выявляет притупление в боковых отделах живота, их называют фланками. В таких ситуациях применяют мочегонные препараты, назначает и контролирует их действие врач;

• при третьей степени асцит приводит к значительному увеличению живота и становится напряженным. В этих случаях сначала делают эвакуацию жидкости из брюшной полости (парацентез), а только потом назначают мочегонные препараты. Эвакуированную из живота жидкость необходимо возмещать внутривенным введением 20 % альбумина. Схему введения определяет врач.

Диета при циррозе печени с асцитом

Питание пациентов с циррозом печени можно смело считать одним из основных компонентов их лечения. В первую очередь это связано с тем, что такие пациенты, как правило, худеют вследствие серьёзного хронического заболевания и при этом теряют не только жировую ткань, но и мышечную массу. Поэтому необходимо помнить об основных принципах подхода к планированию питания и собственно питанию пациентов с декомпенсированной функцией печени (декомпенсированным циррозом печени). Асцит — это признак декомпенсации цирроза.

Для планирования питания нужно знать истинный вес пациента с циррозом печени, он может искажаться в сторону увеличения при асците и отёках. Истинный вес нужен для того, чтобы правильно рассчитать необходимую суточную калорийность пищи и потребность в белке. Суточная калорийность пищи составляет 35 ккал/кг массы тела. Суточная потребность в белке составляет 1,2–1,5г/кг массы тела.

Для удобства можно использовать следующие принципы:

• если асцит определяется только методом УЗИ и визуально не заметен (т. е. не видно увеличения живота в размерах), то асцитическая жидкость прибавляет к истинному весу 3–5 кг;

• если асцит видно при осмотре пациента, но при этом он не напряжен, то вклад жидкости в истинный вес пациента будет составлять 7–9 кг;

• если асцит напряженный, то вклад жидкости в истинный вес составит 14–15 кг.

Особенности питания пациентов с декомпенсированным циррозом печени (с асцитом):

• не допускать длительных перерывов в еде и есть на ночь. Это важно, потому что, в отличие от здоровых людей, организм пациентов с циррозом печени не умеет делать запасы. Голод может спровоцировать печёночную энцефалопатию;

• у каждого пациента индивидуальная переносимость различных видов белка, что нужно учитывать;

• пищу нельзя солить, это усугубляет асцит и отёки. В качестве замены можно использовать травы, приправы, сок лимона или лайма;

• пациенты с декомпенсированным циррозом печени не могут съесть обычный для здорового человека объем пищи. Пусть больной ест небольшими порциями с короткими перерывами, в том режиме, который ему комфортен (6–8 раз в день);

• нужно исключить из рациона мясную фабрично переработанную продукцию (салями, сосиски, буженину, окорок и т. п.), потому что она содержат «вредные» виды жиров, соль и другие химические вещества;

• каждый пациент с декомпенсированным циррозом печени должен обсудить вопрос ограничения потребления жидкости со своим врачом и получить индивидуальные рекомендации. Обычно ограничиваются 1500 мл в сутки;

• фрукты и овощи всегда должны входить в пищевой рацион пациента с циррозом печени. Они богаты белком и пищевыми волокнами, которые служат питательной средой для полезных бактерий (лакто- и бифидобактерий), населяющих желудочно-кишечный тракт;

• питание должно быть разнообразным и полезным, пища должна быть вкусной;

• поступление в организм необходимого количества калорий и белка более важно, чем соблюдение каких-либо диет.

В единичных ситуациях, при сочетании цирроза печени с патологией билиарной системы пациенту могут рекомендовать диету №5.

Лечение цирроза печени с асцитом

Лекарственные препараты

• Мочегонные (диуретики)

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) — калийсберегающий диуретик, считается базисным препаратом в терапии асцита. Cохранение калиевого баланса — основное преимущество спиронолактона (при этом диуретический эффект выражен слабо). Длительное время полувыведения спиронолактона и его метаболитов (до 5-7 дней) позволяет назначать препарат один раз в сутки. Дозу подбирает исключительно врач.

При недостаточной эффективности назначают комбинированную схему приема диуретиков, наиболее эффективной из которых считается сочетание спиронолактона и фуросемида (или торасемида). С помощью диеты и лекарственных препаратов удаётся контролировать накопление асцитической жидкости у 90 % больных циррозом. В случае отсутствия эффекта от максимальной дозы диуретиков асцит следует считать рефрактерным (невосприимчивым к лечению).

Как понять, действуют ли назначенные врачом мочегонные препараты?

Эффект от лечения расценивают как положительный, когда количество выделяемой за сутки мочи увеличивается. Это приводит к снижению веса тела пациента, уменьшению его живота в размерах и уменьшению отеков. При правильно подобранных дозах мочегонных вес пациента не должен уменьшаться более чем на 1 кг в сутки. Быстрая потеря жидкости может сопровождаться слабостью, головокружением, снижением артериального давления. В случае появления подобных симптомов нужно сообщить врачу и он скорректирует дозу.

Иногда на фоне быстрой потери жидкости развивается или усугубляется печёночная энцефалопатия (нарушение сознания), что также требует коррекции дозы мочегонных препаратов и, возможно, дополнительных врачебных назначений для устранения симптомов энцефалопатии. На фоне длительного применения спиронолактона может увеличиться и заболеть грудь. Состояние называют гинекомастией, оно чаще встречается у мужчин. Об этом также обязательно нужно проинформировать своего врача.

Во время активной мочегонной терапии в среднем 1 раз в 7 дней нужно контролировать электролиты (уровни калия и натрия) и следить за функцией почек по уровню креатинина. Это работа доктора, но пациент также должен знать и помнить о необходимости анализов. Высокие или низкие значения электролитов влияют на деятельность сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Передозировка мочегонных препаратов может ухудшить функцию почек.

• Гепатотропные препараты

Врачи-гастроэнтерологи и гепатологи нередко назначают пациентам с заболеваниями печени гепатотропные препараты (ещё их не вполне корректно называют гепатопротекторами). Необходимо отметить, что эффективность этой группы препаратов у пациентов с асцитом на фоне цирроза печени ограничена, оптимально их использовать на доцирротической стадии заболеваний печени.

Среди гепатотропных препаратов необходимо отметить урсодезоксихолевую кислоту (Урсосан), потому что:

1. они тщательно исследована;

2. хорошо показывает себя на практике уже много лет. УДХК (урсодезоксихолевая кислота, УДХК) — это естественное для любого человека вещество. Оно содержится в нашей желчи в небольшом количестве.

Свойства гепатопротекторов на основе УДХК:

• нейтрализуют агрессивные желчные кислоты;

• «лечат» и укрепляют гепатоциты, то есть оказывают противовоспалительное и антиоксидантное действие, встраиваясь в мембраны клеток;

• модулируют иммунный ответ в печёночной ткани, предотвращая опасные для органа аутоиммунные реакции;

• препятствует прогрессированию фиброза;

• нормализуют обмен желчных пигментов;

• способствуют восстановлению оттока желчи;

• препятствуют образованию камней, растворяют мелкие холестериновые камни и билиарный сладж.

Другие методы лечения асцита

Асцит, который не поддается лечению правильными дозами мочегонных препаратов, считается рефрактерным. Выживаемость таких больных в течение года составляет около 25 %.

Эффективным и безопасным методом лечения рефрактерного асцита является парацентез, который для достижения оптимального эффекта и уменьшения возможных осложнений необходимо сочетать с внутривенной трансфузией 20 % альбумина. Методически правильное выполнение процедуры позволяет свести риск осложнений к минимуму.

Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование также применяется для лечения рефрактерного асцита и снижения портального давления. Его дополнительное преимущество — уменьшение риска кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Асцит при циррозе — сколько живут

Асцит — одно из самых частых и серьёзных осложнений цирроза печени. Его появление сразу ухудшает жизненный прогноз пациента, в 8 % случаев он служит причиной летального исхода. Асцит входит в наиболее популярную шкалу оценки тяжести пациента с циррозом печени — шкалу Чайлд-Пью. Продолжительность жизни пациентов определяется не только асцитом как таковым, но и другими осложнениями из категории «декомпенсированное заболевание» (печёночная энцефалопатия,  варикозное кровотечение и т. д.).

Если асцит удаётся взять под контроль, это благоприятный признак. Дальнейшее развитие событий зависит от количества сохранивших функциональность гепатоцитов, наличия других осложнений, а также от качества медицинской помощи и дисциплинированности больного.

Источники:

1. Ивашкин ВТ. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2023. 936 с.;

2. Цирроз и фиброз печени. Клинические рекомендации. Рубрикатор МЗ РФ, электронный ресурс https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/715_1;;

3. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. 2-е изд. / В. Т. Ивашкин - М.: Издат. Дом “фМ-Вести”. - 2005. - 536 с.