Лечение асцита при циррозе печени

Асцит (водянка живота) — скопление в брюшной полости жидкости невоспалительного происхождения. Распространенные причины водянки — поражения печени, почек, сердца, сосудов, злокачественные опухоли, длительное белковое голодание.

Водянка живота всегда свидетельствует о далеко зашедшей болезни, поскольку в её основе лежат системные нарушения крово- и лимфообращения:

• Повышение давления в венозной сети, которое приводит к пропотеванию плазмы в брюшную полость. Такой асцит характерен для тяжелой сердечной недостаточности. Сердце не в состоянии перекачать всю кровь, поэтому часть ее скапливается в полостях организма.

• Повышение давления в лимфатических сосудах с пропотеванием лимфатической жидкости в брюшную полость. Встречается при онкологических заболеваниях, когда лимфатические узлы и протоки “забиты” клетками злокачественных опухолей.

• Снижение концентрации белков в плазме крови. Классический пример — “голодные отеки” при длительном белковом голодании. Жидкость, которую в норме удерживают белки, просачивается из кровяного русла в межклеточное пространство и брюшную полость.

Лечение асцита всегда основывается на терапии основного заболевания, которое привело к скоплению лишней жидкости в брюшной полости.

Прогноз при асците зависит от многих факторов, в том числе от количества накопившейся жидкости. Лёгкую водянку живота можно диагностировать только с помощью инструментальных методов исследования (УЗИ, МРТ). Тяжелый асцит заметен невооруженным глазом, крайне тяжелый требует немедленных мер по спасению жизни пациента. Известны случаи асцита с избытком жидкости в 20-25 литров.

Патогенез асцита при циррозе печени

Цирроз печени — это процесс перерождения нормальной печеночной ткани в соединительную. Протекает с образованием узлов, которые нарушают кровообращение, отток желчи и циркуляцию лимфы. Патогенез асцита при циррозе печени имеет множественный характер.

Ведущий механизм водянки при циррозе — портальная гипертензия. Она развивается на терминальной стадии цирроза, когда нарушение внутрипеченочного кровотока приводит к повышению давления в воротной вене. Это магистральный сосуд, несущий кровь из пищеварительного тракта в печень для дезинтоксикации.

Портальная гипертензия повышает производство лимфы в печени. Из-за этого усиливается давление в лимфатических сосудах и жидкая часть лимфы пропотевает в брюшную полость.

Состояние усугубляется печеночной недостаточностью. Одна из функций печени — выработка белков плазмы крови. При массовой гибели гепатоцитов (клеток печени) эта функция нарушается: у пациента развиваются отеки, характерные для белкового голодания.

Кроме того, у многих больных цирроз печени осложняется недостаточностью почек (гепаторенальный синдром). В этом случае нарушается процесс выведения жидкости из организма, что усиливает водянку живота.

Лечение асцита при циррозе печени в зависимости от причины

Лечение, направленное на устранение причины основного заболевания (этиотропная терапия), на ранних стадиях занимает ведущее место в терапии асцита. Но водянка, как правило, развивается на терминальной стадии, когда возможности этиотропного лечения ограничены.

Исключение — асцит при циррозе печени кардиального происхождения, когда патология возникает как осложнение сердечной недостаточности. В таких случаях стабилизация кровообращения имеет первостепенное значение, поскольку асцит связан с компенсаторным депонированием плазмы крови при тяжелой недостаточности сердца.

Лечение асцита при циррозе печени алкогольного происхождения требует полного отказа от употребления спиртного. Даже на запущенной стадии эта мера тормозит прогрессирование болезни, предотвращает развитие осложнений и продлевает больному жизнь.

Лечение асцита при циррозе печени вирусного происхождения включает противовирусную терапию. Повышение давления в системе воротной вены при вирусных гепатитах развивается значительно раньше, чем при алкогольных. Поэтому прогноз зависит от количества сохранившихся гепатоцитов и может быть вполне благоприятным.

Как лечат асцит при циррозе печени

Лечение асцита при циррозе начинают со строгого постельного режима. Это улучшает кровообращение печени, снижает риск развития осложнений, облегчает работу сердца. 10% пациентов избавляются от водянки живота без назначения мочегонных препаратов. Достаточно постельного режима, строгого ограничения воды (до 1-1,5 л) и соли.

При позитивной динамике пациенту могут разрешить физическую активность. Но на долгое время (практически пожизненно) сохраняются ограничения на:

• спиртные напитки;

• гепатотоксичные медицинские препараты;

• физиотерапевтические процедуры (в области печени);

• минеральную воду;

• лечебное голодание;

• желчегонные средства.

После возвращения к обычной активной жизни нужно строго соблюдать режим труда и отдыха. Больным показан обязательный дневной сон или отдых в положении лежа в течение 1,5–2 часов.

Диета при циррозе печени с асцитом

Классическая “печеночная” диета — стол № 5 по Певзнеру. При циррозе печени с асцитом в неё вносят некоторые коррективы, чтобы снизить поступление солей натрия в организм.

Исключают продукты, содержащие большое количество натрия (твердые сыры, семечки подсолнуха, говяжьи почки, яичный белок, зелень сельдерея). Все блюда готовят без соли, используют несоленые хлеб и масло.

Больного могут временно перевести на вегетарианский тип питания. Ограничивать поступление белка приходится, когда водянка живота развивается на фоне выраженной недостаточности гепатоцитов. Эта мера необходима для предупреждения отравления центральной нервной системы токсическими продуктами распада пищевых белков, которые печень “отказывается” обезвреживать. Ограниченный в белках Стол №5 состоит преимущественно из овощных блюд: супы, картофельное пюре, каши из овощей, суфле из фруктов, компоты.

На парентеральное питание пациентов переводят в критических случаях, если есть угроза развития печеночной комы. Через неделю после вывода больного из состояния прекомы белок постепенно возвращают в рацион.

В стадии компенсации цирроза печени Диету № 5 можно постепенно расширить, придерживаясь основных принципов здорового питания. “Печеночная” диета сбалансирована по количеству жиров, белков и углеводов, содержит все необходимые микроэлементы.

Рецепты блюд диеты № 5 можно посмотреть здесь.

Лечение цирроза печени с асцитом — препараты

Мочегонные (диуретики)

Асцит при циррозе печени является показанием к назначению мочегонных препаратов, которые удаляют “лишнюю” жидкость и таким образом освобождают брюшную полость.

Диуретики назначают в малых дозах, чтобы не допустить опасных осложнений. Важно учитывать, что, с одной стороны, вместе с водой из организма вымываются жизненно важные электролиты. А с другой, снижение объема жидкости повышает концентрацию токсических веществ.

Поэтому цирроз печени с асцитом лечат препаратами с диуретическим эффектом под ежедневным контролем:

• окружности живота;

• веса тела (допускается потеря веса 500 гр/сутки без периферических отеков, до 1000 гр/сутки с периферическими отеками);

• соотношения выпитой жидкости и выделенной мочи;

• анализа плазмы крови (электролиты, мочевина, креатинин).

Для повышения эффективности диуретиков пациенту внутривенно вводят растворы белков плазмы.

Комплексное лечение асцита при циррозе печени включает дезинтоксикационную терапию, нормализацию соотношения электролитов в плазме крови, купирование полигиповитаминоза и дефицита макро- и микроэлементов. 

Гепатопротекторы

Прогноз в отношении продолжительности и качества жизни после устранения водянки живота зависит от количества печеночных клеток, сохранивших свою функцию. Поэтому при асците рекомендован приём гепатопротекторов — препаратов, которые  защищают и восстанавливают клетки печени. Не все гепатопротекторы имеют доказанную эффективность. Если интересно, можете заглянуть в “Расстрельный список препаратов” и по названиям посмотреть, какие лекарства действительно работают, а какие — просто “фуфломицины”.

Врачи-гастроэнтерологи и гепатологи в основном назначают гепатопротекторы на основе УДХК (Урсосан), потому что: 

1. они тщательно исследованы;

2. хорошо показывают себя на практике уже много лет.

УДХК (урсодезоксихолевая кислота) — это естественное для любого человека вещество. Оно содержится в нашей желчи в небольшом количестве. Гепатопротекторы на основе УДХК:

• нейтрализуют агрессивные желчные кислоты;

• “лечат” и укрепляют гепатоциты, встраиваясь в их мембраны;

• модулируют иммунный ответ в печеночной ткани, предотвращая опасные для органа аутоиммунные реакции;

• нормализуют обмен желчных пигментов;

• способствуют восстановлению оттока желчи;

• препятствуют образованию камней, растворяют мелкие холестериновые камни и билиарный сладж.

Асцит при циррозе — сколько живут

У каждого пятого пациента с асцитом происходит нагноение внутрибрюшной жидкости с развитием разлитого перитонита, который в большинстве случаев заканчивается летально.

Увеличение объема брюшной полости снижает подвижность грудной клетки и тем самым ограничивает дыхание. Это приводит к дыхательной недостаточности и угрожает развитием застойной пневмонии.

При скоплении значительного количества жидкости возможно развитие грыж. Еще одно тяжелое осложнение — это изъязвление пупочной грыжи с дренажом жидкости через брюшную стенку, которое в 60-90% случаев заканчивается смертью пациента (из-за перитонита).

Каждый второй пациент с устойчивым к терапии асцитом погибает в течение первых 6 месяцев. Поэтому если удалось устранить лишнюю жидкость, это благоприятный признак, который дает надежду на выздоровление.

Дальнейшее развитие событий зависит от количества сохранивших функциональность гепатоцитов, наличия других осложнений, а также от качества медицинской помощи и дисциплинированности больного.