Образование в печени: стоит ли тревожиться?

В печени, как и в любом другом органе, могут возникать образования доброкачественной или злокачественной природы. Они представляют собой тканевую массу, в которой клетки размножаются с повышенной скоростью. Сегодня поговорим о доброкачественных опухолях.

Доброкачественные (нераковые) опухоли встречаются достаточно часто и, как правило, обнаруживаются при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии или магнитно-резонансном исследовании печени, которое проводится совершенно по другому поводу.

Гемангиомы печени

Гемангиомы печени наблюдаются примерно у 5 % взрослых людей, могут встречаться в любом возрасте, но чаще их диагностируют у женщин 30–50 лет. Чаще всего это солитарные (одиночные) образования небольшого размера, но в некоторых случаях они могут достигать 20 см в диаметре. Даже крупные гемангиомы обычно не вызывают симптомов.

Размеры, как правило, варьируют от менее 3 см (капиллярная гемангиома) до более 10 см (кавернозная или гигантская гемангиома). Неровные края и наличие множественных гемангиом — сосудистых образований в паренхиме печени, прилегающих к проходящим рядом сосудам, – указывают на кавернозную гемангиому. Микроскопически гемангиомы состоят из кавернозных сосудистых полостей, выстланных плоским эндотелием, который разграничен фиброзными перегородками различной ширины. Небольшие гемангиомы могут полностью замещаться фиброзной тканью с образованием склерозированной гемангиомы печени — солитарного фиброзного узла, который порой случайно принимают за злокачественную фиброзную опухоль.

Согласно ультразвуковому исследованию, классическим проявлением гемангиомы является однородная гиперэхогенная масса диаметром менее 3 см, с акустическим усилением и чёткими краями. Исследования с контрастированием (УЗИ с контрастированием, КТ или МРТ) необходимы, когда УЗИ показывает атипичную картину. Они обеспечивают периферическое и сферическое усиление объёмного новообразования с последующим центральным усилением в отсроченную фазу.  МРТ является основным методом визуализации гемангиом печени.

Гемангиомы обычно не имеют клинических проявлений, изменение размеров можно отследить только при длительном наблюдении. Вопрос о хирургическом лечении остаётся дискутабельным. Беременность и применение оральных контрацептивов (ОК) не противопоказаны при стабильной бессимптомной гемангиоме. В единичных публикациях описано развитие синдрома Казабаха-Мерритта (осложненная гемангиома с развитием нарушений в системе гемостаза) у беременных женщин при гемангиомах печени размером более 5 см. Симптоматические (гигантские) гемангиомы встречаются нечасто, и пациентов с таким поражением следует направлять к специалистам многопрофильной группы по доброкачественным новообразованиям печени.

Кисты печени

Кисты печени (непаразитарные) чаще всего протекают бессимптомно, не нуждаются в терапии и обнаруживаются случайно в процессе визуальной диагностики: УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости. Наиболее распространены одиночные кисты печени, которые могут быть приобретёнными и врождёнными. При УЗИ область кисты имеет чёткие границы, тонкие стенки, заднюю акустическую тень и анэхогенную структуру. На КТ и МРТ у кист также есть свои чёткие признаки. Размеры врождённых кист варьируют от крошечных до крупных — до 20 см в диаметре. Они чаще располагаются в правой доле печени, на передней нижней поверхности органа.

Иногда крупные простые кисты печени сдавливают желчные протоки, но это происходит крайне редко, в частности, при расположении кисты в четвёртом сегменте печени. У этих пациентов могут отмечаться повышение уровня щелочной фосфатазы и желтуха. К редким ситуациям также относят осложнения кист: кровотечение и инфицирование, разрыв кисты (чаще всего после травмы или вмешательства).

Нужно лечить кисты печени? Лечат только осложнённые простые кисты: либо с применением чрескожной аспирационной склеротерапии, либо фенестрацией кисты (операция по вскрытию полости кисты, удалению скопившейся жидкости и иссечению капсулы).

Если кист насчитывается более 10, то говорят о поликистозе печени, его относят к генетическим заболеваниям. Есть две категории пациентов с поликистозом печени: развивается в сочетании с поликистозом почек (аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек) и без него. У таких пациентов встречаются аномалии строения сосудов и сердца, например, аневризмы. Поликистозная болезнь печени значительно чаще встречается у женщин (>80 %) и протекает у них намного агрессивнее, что свидетельствуют в пользу влияния на этот процесс эстрогенов.

По результатам исследований заболевание стабилизируется у женщин в менопаузе, а если они получают гормонозаместительную терапию, то имеет место отрицательная динамика. Соответственно, женщинам с поликистозной болезнью печени не рекомендуется принимать экзогенные эстрогены.

При массивном поражении печени, сдавлении окружающих органов и тканей, развитии дефицита питания таких пациентов направляют на трансплантацию печени. Если поликистоз печени сочетается с тяжелым течением поликистоза почек, рассматривается трансплантация и печени, и почек. Помимо простых кист печени можно обнаружить перибилиарные кисты и билиарные гамартомы. Эти состояния в отсутствие осложнений также доброкачественны и бессимптомны.

К редким кистозным поражениям печени (в частности, внутрипечёночного билиарного тракта) относят внутрипротоковую папиллярную муцинозную опухоль, ранее её называли билиарной цистаденомой. Это кистозное эпителиальное новообразование продуцирует муцин. Опухоль чаще всего встречаются у женщин среднего возраста и сопровождается такими клиническими симптомами, как боль в животе, чувство переполнения или раннее насыщение. В большинстве случаев эти образования являются доброкачественными, только 3–6 % имеют злокачественное течение, что обычно наблюдается у пожилых пациентов. Лечение проводится хирургически и предполагает резекцию печени, направленную на полное удаление опухоли.

Фокальная нодулярная гиперплазия

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) — второе по частоте среди доброкачественных образований печени. Обычно наблюдается у женщин в возрасте 20–30 лет, редко встречается у детей и также в большинстве случаев не требует лечения. Фактором риска её развития является прием женских половых гормонов. Их применяют и в качестве лекарственных препаратов, и как средства контрацепции.

Считается, что ФНГ возникает в результате увеличения количества гепатоцитов, что связано с их гипоперфузией (уменьшение кровоснабжения) или гиперперфузией (увеличение кровоснабжения) аномальными артериями внутри печёночной дольки. В исследованиях показано, что наличие гемангиом, а также наследственной геморрагической телеангиоэктазии (болезнь Ослера-Вебера-Ренду) увеличивает частоту развития ФНГ.

У большинства пациентов с ФНГ наблюдаются единичные очаги размером от 4 до 8 см. Только в 3 % случаев диаметр очага превышает 10 см. Характерная особенность ФНГ — центральный рубец, который обнаруживают при гистологическом исследовании.  Он состоит из зрелого коллагена, окруженного аномальными артериями, дренирующими венами и фиброзными перегородками, образующими псевдокапсулу. Это отличает ФНГ от злокачественных образований печени.

В связи с этим для постановки диагноза необходима биопсия центрального рубца. ФНГ чаще всего обнаруживается случайно и протекает бессимптомно. В таких случаях за размерами образования наблюдают методами визуальной диагностики каждые 3–6 месяцев. Окончательным методом лечения остается хирургическая резекция.

ФНГ была впервые описана в 1960-х годах, ещё до широкого применения оральных контрацептивов. С тех пор не было доказано увеличение частоты возникновения этого образования при приеме эстрогенов. Однако почти все задокументированные случаи кровотечения или разрыва произошли у пациенток, принимавших оральные контрацептивы. И хотя прекращение приёма ОК необязательно, пациенткам рекомендуется последующее обследование для контроля за ростом ФНГ.

Гепатоцеллюлярная аденома

Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) наблюдается примерно в 10 раз реже ФНГ и чаще диагностируется у женщин в возрасте 35–40 лет. По статистике, на 10 женщин с таким диагнозом приходится всего один мужчина.

Развитие ГЦА также связывают с приёмом некоторых лекарственных препаратов, например, оральных контрацептивов. Среди женщин, длительно принимающих гормоны, заболеваемость ГЦА выше в 30–40 раз. Связь между приёмом ОК и увеличением риска возникновения ГЦА подкреплена демонстрацией дозозависимого эффекта, то есть описанием регрессии опухоли после отмены препарата.

Среди ГЦА выделяют различные типы доброкачественных образований, в том числе несколько молекулярных подгрупп, что обусловливает специфические морфологические признаки и существенный риск осложнений, в основном кровотечений и малигнизации (злокачественного перерождения). Почти во всех случаях спонтанного разрыва или кровоизлияния новообразование было больше или равно 5 см. Озлокачествление случается относительно редко, но чаще оно происходит при ГЦА с активирующей мутацией β-катенина (молекулярная разновидность).

ГЦA, как правило, представляют собой одиночные образования. Они могут располагаться на ножке и быть различных размеров — от нескольких миллиметров до 30 см. ГЦА часто определяют с помощью методов визуализации, особенности изображения отражают опухолевые подтипы. Вне зависимости от размера новообразования для всех мужчин с ГЦА рекомендуется резекция или консервативное лечение в связи со значительным риском малигнизации (злокачественного перерождения) новообразования.

Для всех существующих вариантов ГЦА повторное МРТ с контрастированием рекомендуется проводить каждые 6 месяцев. При ГЦА более 5 см или аденоме, увеличивающейся в размерах (увеличение диаметра на ≥20 % в соответствии со специально разработанными критериями (RECIST) для солидных злокачественных опухолей) следует рассматривать вариант хирургического или консервативного лечения независимо от молекулярного или гистологического подтипа ГЦА в связи с риском возникновения кровотечения. Вопрос о проведении биопсии с целью исключения малигнизации и выбора лечебного метода решается специалистами.

Таким образом, если при ультразвуковом исследовании у вас в печени случайно выявили образование, обязательно нужно уточнить природу этого «инородного элемента». Помимо УЗИ брюшной полости существуют более чувствительные методы исследования, в частности, магнитно-резонансная томография с контрастированием. Иногда необходимо проведение биопсии.

Образование в печени не повод для паники, а необходимость пройти обследование и по его результатам выяснить у врача, какой стратегии следует придерживаться.

Источники:

1. Медведева Б. М., Хайцман Д.М., Лукьянченко А. Б. Гепатоцеллюлярные аденомы: современное состояние вопроса. Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия. 2019;2(3):63-72. https://doi.org/10.37174/2587-7593-2019-2-3-63-72;
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of cystic liver diseases. J Hepatol. 2022 Oct;77(4):1083-1108. doi: 10.1016/j.jhep.2022.06.002. Epub 2022 Jun 18. Erratum in: J Hepatol. 2023 Nov;79(5):1338. doi: 10.1016/j.jhep.2023.09.003. PMID: 35728731.;
3. Pompili M, Ardito F, Brunetti E, Cabibbo G, Calliada F, Cillo U, de Sio I, Golfieri R, Grova M, Gruttadauria S, Guido M, Iavarone M, Manciulli T, Pagano D, Pettinari I, Santopaolo F, Soresi M, Colli A. Benign liver lesions 2022: Guideline for clinical practice of Associazione Italiana Studio del Fegato (AISF), Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRM), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB), Associazione Italiana di Chirurgia Epatobilio-Pancreatica (AICEP), Società Italiana Trapianti d'Organo (SITO), Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica (SIAPEC-IAP) - Part I - Cystic lesions. Dig Liver Dis. 2022 Nov;54(11):1469-1478. doi: 10.1016/j.dld.2022.08.030. Epub 2022 Sep 9. PMID: 36089525.