Клинические нормы в диагностике заболеваний печени у мужчин, женщин и детей

Для диагностики заболеваний печени необходим целый комплекс анализов и исследований. Гепатологу всегда требуются результаты биохимического анализа крови (ферменты, билирубин, белки, жиры) и тестов на свертываемость крови (протромбиновое время, протромбиновый индекс). Нередко возникает необходимость в иммунологических тестах, исследовании онкомаркеров, продуктов обмена билирубина в моче и кале.

Эти анализы помогают выявить нарушения в работе печеночных клеток, тяжесть повреждения органа, прогрессирование/затухание патологического процесса. При этом важно понимать: отклонения от нормы дают важную информацию, но оцениваются только в комплексе с жалобами пациента и данными осмотра, УЗИ, томографии. Многие исследования проводят несколько раз в течение курса лечения для оценки динамики выздоровления.

Нормы ферментов печени

Так как печень участвует в образовании важных для работы организма ферментов, то их определение позволяет оценить повреждение органа. Самые распространенные исследования – это тесты на трансферазы: аспартат- и аланинаминотрансферазу (АСТ и АЛТ).

Фермент АСТ участвует в синтезе глюкозы, в норме он «закрыт» в клетках сердца и печени и в крови присутствует в минимальном количестве. Если клетки органов разрушаются, фермент высвобождается и его уровень в крови повышается.

Фермент АЛТ также относится к числу эндогенных, то есть самостоятельно синтезируемых организмом, преимущественно – в клетках печени. АЛТ участвует в цикле преобразования аммиака в нетоксичную мочевину. Этот фермент считается более специфичным для печени, чем АСТ, а его повышение в крови однозначно свидетельствует о патологических процессах в печеночной ткани.

Нормальными считают показатели активности (в Ед/л): 

Основные ферменты печени – АЛТ и АСТ

• АСТ: у детей 25-36, у мужчин до 37, у женщин до 31 (повышение указывает на разрушение гепатоцитов – клеток печени);
• АЛТ: у детей 5-50, у мужчин 7–50, у женщин 5–45 (типично увеличение при вирусном, лекарственном, алкогольном гепатитах).

Высокие уровни трансфераз (так называют ферменты печени) находят и при позднем токсикозе беременных, прохождении камня по желчному протоку, аутоиммунном воспалении печени, обострении хронического гепатита. Эти ферменты нужно контролировать постоянно, так как изменения показателей позволяют оценить скорость прогрессирования заболевания и составить прогноз для больного.

На печеночную патологию также может указывать рост (в Ед/л):

• щелочной фосфатазы (ЩФ): у женщин – до 240, у мужчин – до 270. Повышение ЩФ также может быть связано с разрушением костей, опухолью, туберкулезом, закупоркой желчных протоков;
• лактатдегидрогеназы (ЛДГ): у мужчин и женщин – до 250. Увеличение ЛДГ специфично для нарушения кровообращения в печени (ишемического гепатита) и рака;
• гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ): у мужчин – 10–71, у женщин – 6–42. Чаще всего повышена при алкоголизме, после отказа от алкоголя приходит к норме через 4–5 недель.

Билирубин и продукты его обмена

Билирубин — это пигмент желчи, образующийся при распаде гемоглобина эритроцитов. Определяют в крови три вида билирубина, их нормы следующие: 

Моча цвета темного пива появляется при вирусном гепатите

• общий – 3,4–17,1 мкмоль/л (прямой и непрямой);
• прямой – до 7,9 мкмоль/л (связанный в печени с глюкуроновой кислотой);
• непрямой – до 19 мкмоль/л (несвязанный, токсичный).

Повышение билирубина указывает на заболевания печени, препятствие для оттока желчи или ускоренный распад эритроцитов. Чтобы отличить эти виды патологий, назначают исследование уробилина в моче.

При качественном тесте (на наличие уробилина) результат должен быть отрицательным, а при количественном допускается уровень 5–10 мг/л. Повышенные показатели бывают при гемолизе эритроцитов, гепатите и циррозе, а при полной закупорке желчных путей уробилин снижен или не определяется.

Стеркобилин – желчный пигмент кала – в норме положительный. Его отсутствие (светлые каловые массы) встречается при болезнях печени и желчевыводящих путей.

Белки и жиры

В норме в крови содержится 65–83 г/л белка (общего). Его непрерывно образуют клетки печени, поэтому при поражении органа количество протеина в крови снижается. Наиболее существенные изменения находят при печеночной недостаточности — осложнении тяжелого вирусного гепатита, цирроза, отравления ядами, лекарственными препаратами, химикатами, наркотиками.

Более точно показывает ухудшение синтетической функции печени уровень альбумина. Его у здорового пациента должно быть не менее 60% от общего количества белков в плазме – 35–50 г/л.

Печеночные клетки также активно участвуют в производстве холестерина. Нормальные показатели у женщин до 65 лет — 3,05–6,25 ммоль/л, у мужчин — 3,9–7,15 ммоль/л. У пожилых пациентов допускается до 7,85 и 7,15 единиц соответственно. При тяжелом угнетении работы печени уровень холестерина уменьшается, а при вирусном, лекарственном и алкогольном поражении печени он возрастает. Высокая концентрация типична для застоя желчи и жирового перерождения печеночной ткани.

Железо и ферритин

Клинические нормы в диагностике заболеваний печени. Инфографика

Норма содержания железа в крови у взрослых женщин — 9­­–30 мкмоль/л, у мужчин его должно быть 11,5–30,5 мкмоль/л. При остром воспалении в печени показатели повышаются, а при циррозе, опухоли и хроническом гепатите обнаруживают уменьшение концентрации этого микроэлемента.

Ферритин одновременно показывает запасы железа в организме и активность воспалительного процесса. Также его – в комплексе с другими показателями – рассматривают как онкомаркер (указывает на опухоли и метастазы в печени). Норма у женщин — 13–150 мкг/л; у мужчин — 30–400 мкг/л.

На повышение ферритина влияет большое количество факторов, поэтому его всегда оценивают только совместно с результатами других анализов и в рамках общей клинической картины.

Протромбиновый индекс

Протромбин — это белок, который является предшественником тромбина, необходимого для формирования кровяных сгустков (тромбов). Для оценки свертывания крови используют протромбиновый индекс (по Квику). Его норма составляет 78–142%.

Если показатель снижается, у больного отмечается склонность к кровотечениям. Это типично для цирроза: из-за уменьшения количества здоровых печеночных клеток снижается свертывающая способность крови (потому что протромбин вырабатывает печень).¹ Высокие значения протромбинового индекса встречаются при злокачественных новообразованиях печени.

Иммунологические тесты

Если в печени развивается аутоиммунный процесс, то в организме образуются антитела к компонентам своих же клеток: 

Ухудшение свертывания крови — один из признаков цирроза печени

• к митохондриям (антимитохондриальные, АМА);
• к клеткам гладкой мышечной ткани (SMA);
• к микросомам (anti-LKM1);
• к ядрам (антинуклеарные, ANA).

Нормой аутоантител в крови считается титр 1:40 (для антинуклеарных 1:160), то есть при разведении сыворотки крови в 40 раз изотоническим раствором натрия хлорида можно найти такие белки. Если титры выше – например, присутствуют в разведении 1:80 (1:320 для ANA) – это может быть признаком:

• аутоиммунного гепатита;
• вирусного гепатита с нарастанием активности воспаления;
• поражения печени при инфекционном мононуклеозе;
• опухолевого процесса в печени.

Есть также специальные показатели, которые крайне важны для постановки диагноза (в норме отсутствуют):

• антитела к вирусу гепатита А или С;
• поверхностный антиген вируса гепатита В;
• вирусная РНК вируса гепатита С.

Онкомаркеры

Онкомаркеры (показывают развитие опухоли или неопухолевые процессы) не являются основанием для постановки диагноза рак, но нужны для решения о дальнейшем обследовании на онкологию (МРТ, биопсия).

С помощью этого исследования определяют уровень особого белка — альфа-фетопротеина. Он растет при гепатоцеллюлярной карциноме (первичной опухоли печени) и метастазах. У мужчин альфа-фетопротеин в норме находится в диапазоне 0,5-5,5 МЕ/мл. Такие же показатели должны быть у женщин вне беременности, а в период вынашивания ребенка допускается повышение до 250 МЕ/мл.

Чтобы отличить метастазы и рак печени, рекомендуется тест на раково-эмбриональный антиген. Нормальный уровень не превышает 5,5 нг/мл, а более высокие значения, как правило, обнаруживают при метастатическом поражении печеночной ткани.² Одновременно у пациентов фиксируют и рост ферритина в крови.

Источники:

¹Базарный В. В. Лабораторная диагностика цирроза печени. Учебное пособие ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, 2018.

²Агаева З. А. Особенности данных лабораторных методов исследования функционального состояния гепатобилиарной системы в дифференциальной диагностике первичного и вторичного рака печени. Журнал «Кубанский научный медицинский вестник», 2010.