Печёночная энцефалопатия: симптомы, диагностика и лечение

Печёночная энцефалопатия (ПЭ) — комплекс нервно-психических расстройств, развивающийся при печёночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови. Нарушения в работе органа, отвечающего за детоксикацию организма, приводят к тяжелым последствиям: токсины проникают сначала в кровь, а потом — в головной мозг.

ПЭ также развивается у пациентов после портосистемного шунтирования — процедуры, которую применяют в лечении портальной гипертензии. Печёночная энцефалопатия считается одним из основных осложнений цирроза печени, который отрицательно влияет на жизненный прогноз пациентов. После диагноза ПЭ жизнь 42 % пациентов сокращается до 12 месяцев.

Классификация и механизм развития печёночной энцефалопатии

Существует несколько классификаций печёночной энцефалопатии. Деление на типы А (acute) , В (bypass), С (cirrhosis) учитывает причину её развития:

• А (acute) — диагностируется у пациентов с острой печёночной недостаточностью;

• B (bypass) — развивается вследствие портосистемного шунтирования без цирроза печени;

• C (cirrhosis) — формируется на фоне цирроза печени.

По характеру течения ПЭ делится на скрытую и явную. Скрытая ПЭ выявляется только с помощью нейро психометрических или нейрофизиологических тестов, явная ПЭ характеризуется  неврологическими и/или психиатрическими отклонениями, которые могут быть обнаружены клинически. 

Считается, что в основе патогенеза ПЭ лежат следующие основные факторы:

• повышение содержания аммиака в крови (гипераммониемия) в связи с избыточным поступлением в кровь азотсодержащих веществ, синтезируемых кишечными бактериями и недостаточной обезвреживающей функцией гепатоцитов;

• портосистемное шунтирование крови. Серьёзную роль в патогенезе ПЭ играют тяжесть повреждения печени, степень выраженности воспаления и/или оксидативного стресса, возраст, ассоциированные заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность), тяжесть и характер провоцирующего ПЭ фактора.

  Астроциты поглощают аммиак, участвующий в реакции превращения глутамата в глутамин; избыток последнего при гипераммониемии приводит к разбуханию астроцитов и тканевому отеку. Уменьшение содержания глутамата в астроцитах сопровождается нарушением его нейротрансмиссии. Вероятнее всего, эти события лежат в основе когнитивного дефицита, судорожных пароксизмов и других клинических проявлений ПЭ.

Клиническая картина ПЭ оценивается по шкале West-Haven, которая включает четыре стадии. Симптомы ПЭ определяют клинически и охватывают изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения.

Основным критерием для определения стадии ПЭ служит состояние сознания. Остальная симптоматика имеет второстепенное значение.

Стадия 1 характеризуется нарушением сна (развивается гиперсомния — сонливость в течение всего дня, инсомния — сложность засыпания и поддержания сна, инверсия — нарушение цикла сна и бодрствования). Наблюдается эмоциональная неустойчивость — перепады настроения, тревожность, раздражительность. Снижается способность к запоминанию новой информации. Пациент нуждается в дополнительном времени для того, чтобы отвечать на вопросы. 

На начальной стадии печеночной энцефалопатии человека мучит бессонница

Стадия 2 — летаргия или апатия.

Стадия 3 — сомноленция и дезориентация. Очень редко пациенты с циррозом и энцефалопатией бывают агрессивными. Но это тоже встречается в нашей практике. У пациентов появляется крупноразмашистый или хлопающий тремор (астериксис), он служит индикатором тяжелых метаболических нарушений.

Стадия 4 — печёночная кома (бессознательное состояние).

Если пытаться количественно выразить степень глубины энцефалопатии, то при стадии 3 и 4 можно использовать шкалу для оценки глубины комы Глазго. Она состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. Сумма колеблется от 3 до 15 баллов. Чем меньше сумма по шкале Глазго, тем хуже прогноз пациента и тем глубже нарушение его сознания.

Минимальная энцефалопатия (раньше её называли латентной энцефалопатией) требует применения психометрических тестов для того, чтобы этот диагноз можно было поставить. Минимальную ПЭ и ПЭ 1 стадии по шкале West-Haven объединяют понятием «скрытая ПЭ».

Выделенные четыре стадии ПЭ могут последовательно переходить одна в другую, при  этом большинство симптомов, появившихся на более ранних стадиях, сохраняется и на следующих. Скрытую ПЭ рассматривают как предстадию клинически выраженной ПЭ, и она имеет ту же патогенетическую основу. Частота её выявления у больных циррозом печени составляет 50-70 %, а её диагностика не всегда проста.

У больных циррозом развитие ПЭ наиболее часто (в 90 % случаев) связано с действием разрешающих (провоцирующих) факторов. К ним относятся:

• желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК);

• прием седативных препаратов и транквилизаторов;

• массивная диуретическая терапия;

• употребление алкоголя;

• инфекции;

• операция наложения портокавального анастомоза;

• избыточное употребление животных белков;

• хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;

• парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости без адекватной заместительной терапии раствором альбумина.

Сложности диагностики печёночной энцефалопатии

Диагноз ПЭ ставят на основании объективного исследования пациента и оценки его сознания с применением традиционных шкал — West-Haven и шкалы комы Глазго. Дополнительное значение имеют клинико-лабораторные признаки нарушения функции печени. В некоторых ситуациях помощь оказывает определение концентрации аммиака в крови: у большинства пациентов с ПЭ (более 90 %) уровень аммиака значительно повышен. Вместе с этим нормальная концентрации аммиака не должна служить основанием для исключения диагноза ПЭ.

Психометрическое тестирование применяют для выявления скрытой ПЭ (минимальная и ПЭ 1 стадии) и объективации психических нарушений при ПЭ 2-й стадии. В клинической практике применяют тест связи чисел, тест число-символ, тест линии и тесты обведения пунктирных фигур, тест «назови животных» и инструментальные методики (электроэнцефалография, ЭЭГ). Вызванные потенциалы головного мозга и магнитно-резонансную спектроскопию назначают крайне редко.

Изменение личности и снижение интеллекта диагностировать сложнее всего, так как подобные расстройства часто накладываются на уже имеющиеся проблемы и требуют динамического наблюдения. Важно дифференцировать ПЭ с нарушениями мозгового кровообращения, инсультами, деменцией, разрывом аневризмы, метаболическими нарушениями, токсической энцефалопатией, хронической алкогольной интоксикацией, внепечёночными причинами повышения концентрации токсинов в крови.

Лечение печёночной энцефалопатии

Лечение печёночной энцефалопатии преследует три важные цели: 

Печеночная энцефалопатия: причины, симптомы, лечение (инфографика)

• выявление и ликвидация провоцирующих ПЭ факторов;

• снижение концентрации токсичных веществ в кровотоке;

• восстановление передачи сигналов нейромедиаторами.

Как уже было упомянуто выше, разрешающие факторы выявляют у подавляющего числа больных циррозом печени с ПЭ. В  некоторых случаях для предотвращения манифестации ПЭ достаточно:

• остановить ЖКК;

• ликвидировать анемию, инфекции;

• нормализовать электролитный баланс.

Доминирующая роль аммиака в патогенезе ПЭ при циррозе печени определяет основное направление лечения — уменьшение концентрации, что достигается снижением его продукции в кишечнике и увеличением элиминации гепатоцитами.

Соответственно, в целях уменьшения выработки аммиака в кишечнике применяют следующие основные препараты — невсасывающийся антибиотик рифаксимин и осмотическое слабительное лактулозу (лактитол). Для стимуляции клиренса аммиака гепатоцитами (через образование мочевины и синтез глутамина) и/или мышечными клетками применяют L-орнитин-L-аспартат.

Комплексное лечение по показаниям дополняют препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Но при циррозе печени в стадии декомпенсации УДХК противопоказана.

В терминальной стадии цирроза печени врачи рекомендуют трансплантацию. Сложнейшая операция при благоприятном исходе способна продлить жизнь практически безнадежного больного. 80 % пациентов живут после операции 5 лет, 60 % — 10 лет.

Диета при печёночной энцефалопатии

Диета для людей с печёночной энцефалопатией имеет огромное значение. Диетические мероприятия направлены с одной стороны на ограничение поступления с пищей белка, что преследует цель уменьшить образование аммиака в толстой кишке и снизить степень гипераммониемии, а с другой — на обеспечение поступления с пищей достаточного количества калорий (не менее 1500 ккал/день). Второе приводит к снижению процессов катаболизма и, соответственно, к снижению гипераммониемии.

При тяжелой ПЭ суточное потребление белка снижают до 20-30 г. После улучшения клинического состояния — увеличивают каждые 3 дня на 10 г. до ежедневного потребления, составляющего 1 г на 1 кг массы тела.

Долгосрочное ограничение белка в питании больных с ПЭ сейчас не применяется, так как способствует катаболизму эндогенных белков и приводит к повышению в крови азотсодержащих соединений. Исключение составляет группа больных с белковой интолерантностью. Белковую интолерантность устанавливают на основании ухудшения клинических данных и результатов психометрических тестов после приема белковой пищи.

Парентеральное питание у больных с ПЭ не имеет преимуществ перед энтеральным и применяется только у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

Нельзя допускать появления чувства голода: рекомендуется питаться часто, маленькими порциями. Ранний завтрак и перекус на ночь обязательны. Если пациенту не удается получить ежедневную норму белка, в меню включают протеиновые смеси и препараты аминокислот.

Источники:

• Электронный ресурс Рубрикатор Клинических рекомендаций МЗ РФ. Клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени», год утверждения 2021, ID 715

• Маевская М.В. Печеночная энцефалопатия: вопросы, актуальные для клинической практики. Медицинский совет. 2021;(15):104–108. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-15-104-108.

• Надинская М.Ю., Маевская М.В., Бакулин И.Г., Бессонова Е.Н., Буеверов А.О., Жаркова М.С., Оковитый С.В., Островская А.С., Гуляева К.А., Ивашкин В.Т. Диагностическое и прогностическое значение гипераммониемии у пациентов с циррозом печени, печеночной энцефалопатией и саркопенией (соглашение специалистов). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(1):85–100. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2024-34-1-85-100