Желтуха у взрослых: причины, симптомы, лечение болезни

Желтуха — это состояние, когда кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый оттенок. Не является самостоятельным заболеванием. Более того, не всегда говорит о наличии патологии в организме. Однако печеночная желтуха является частью симптомокомплексов, и, как правило, это касается заболеваний гепатобилиарной системы.

Истинная и ложная желтуха 

Различают истинную и ложную желтуху. Ложная возникает из-за накопления в коже каротинов и не связана с развитием заболевания. Как правило, кожа окрашивается в желтоватый цвет из-за «цветной» диеты (употребления большого количества моркови, апельсинов, тыквы, свеклы), а также в результате приема некоторых лекарственных средств. Например, пикриновой кислоты.

У кандидата медицинских наук, врача-инфекциониста Аллы Самсон можно встретить следующее описание ложной желтухи: «В таких ситуациях самочувствие не нарушено, окрашивание кожи происходит постепенно. Цвет кожи не желтый, а желтовато-оранжевый. Наиболее четкой будет окраска на коже ладоней, подошв, а также область вокруг подбородка и крупных суставов. Содержание билирубина в сыворотке крови в пределах нормы».

Истинная желтуха вызвана повышением уровня общего билирубина крови. Желтушное окрашивание, иктеричность (желтая пигментация) склер развиваются на фоне концентрации билирубина более 35−45 мкмоль/л. Желтеть могут кожа, склеры, молоко у кормящих мам и другие жидкости.

Виды желтухи у взрослых 

Кандидат медицинских наук Алла Самсон пишет про причины желтухи следующее: «Она может быть обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, поражением печени, холестазом или сочетанием этих факторов». 

Истинная патология развивается по трем основным причинам:

• чрезмерное разрушение эритроцитов, повышенная выработка билирубина;

• нарушение процесса улавливания билирубина гепатоцитами, его связывания с глюкуроновой кислотой;

• нарушение процессов выделения билирубина в кишечник с желчью и обратного связывания кровью.

Выделяют следующие виды желтух: 

Причины 

Истинная желтуха — результат нарушения баланса между образованием и выделением билирубина. Как мы уже рассказали выше, механизм такого нарушения часто вызван повышенным образованием билирубина, сбоями его транспортировки в гепатоциты и экскреции (удаления из организма), ухудшение процессов связывания билирубина. Существует группа механических желтух, развивающихся из-за плохого выведения билирубина по внепеченочным протокам.

Гемолитические патологии развиваются из-за гемолиза — усиленного разрушения эритроцитов, когда продолжительность жизни красных кровяных телец становится меньше нормы, вплоть до нескольких часов.

Гемолиз бывает как внутрисосудистым, так и внесосудистым. В первом случае происходит разрушение эритроцитов внутри малых кровеносных сосудов из-за турбулентного кровяного потока, вызванного нарушением работы протезированных сердечных клапанов, несовместимостью красных кровяных телец по неподходящей группе крови, резус-системе, из-за прямой интоксикации. Внесосудистый гемолиз происходит внутри селезенки, печени по причине захвата, разрушения измененных эритроцитов.

Причиной печеночных видов желтух является преимущественно клеточное поражение. Иногда такое состояние связано с повреждением клеток печени, застоем желчи (например, из-за вирусного гепатита). Частая причина — выделение билирубина: при холестатической желтухе, первичном билиарном циррозе печени. 

Обтурационная, подпеченочная или механическая желтуха возникает из-за нарушения оттока желчи. По данным хирурга Николая Свистунова, «схожесть <...> клинической картины механической желтухи, холестатической формы вирусного гепатита затрудняет диагностику, вызывает диагностические ошибки. Более 50% больных с обтурационной желтухой ожидают постановки диагноза более 12 суток». 

Механические желтухи вызваны онкологическими заболеваниями, желчнокаменной болезнью, гельминтозом, воспалительными процессами (например, холециститом)и связанными с ними изменениями.

Генетические дефекты ферментов печени — причина ферментопатических желтух, их также называют конституциональными. К генетическим дефектам относят синдром Жильбера, развивающийся на фоне нарушения процессов захвата свободного билирубина и его связывания с глюкуроновой кислотой. Это происходит из-за врожденной нехватки фермента глюкуронилтрансферазы.

Симптоматика

Спонтанное появление синяков может сопровождать развитие желтухи, фото

Симптомы разных видов желтух могут отличаться, несмотря на то, что центральным проявлением является собственно пожелтение кожи и склер. Так, при острых вирусных гепатитах могут развиваться следующие признаки:

• тупая ноющая боль в правом боку, суставах;

• повышение температуры тела;

• снижение аппетита;

• слабость, утомляемость; 

• желтушность кожи, склер;

• потемнение мочи;

• осветление кала.

На коже могут спонтанно появляться синяки.

Обычно при вирусном гепатите не возникает сильного кожного зуда, поскольку эвакуация желчи по желчным протокам идет с нормальной интенсивностью. После появления вышеперечисленных симптомов врач обязательно уточнит, имели ли место факторы риска развития болезни: контакт с зараженным человеком, перенесенные переливания крови или операции, инъекции, выполнение татуажа или татуировок.

При механической желтухе комплекс симптомов может возникать остро или постепенно. В работе врача-гастроэнтеролога, доктора медицинских наук Олега Минушкина приведены такие данные: «Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи: острый и хронический калькулезный холецистит». 

То есть речь идет о сочетании факторов — воспалительного процесса и закупорки протоков конкрементами. Часто начало болезни острое, характеризуется следующими симптомами:

• коликообразная боль справа, отдающая в спину;

• озноб;

• повышение температуры;

• желтуха;

• зуд кожных покровов.

При желтухе может появиться сильный зуд кожи, фото

Желтуха, связанная со злокачественными новообразованиями, характеризуется меньшей выраженностью проявлений, чем механическая. Онкологическое заболевание может начинаться стерто. Сначала появляется умеренная боль в правом подреберье, обычно давящего, тупого характера. Также при раке головки поджелудочной железы к желтизне кожи и склер присоединяются тошнота, отрыжка, снижение веса, потемнение мочи, светлый кал, что связано с уменьшением выделения билирубина. При прощупывании живота отмечается боль в правом подреберье.

При синдроме Жильбера, Криглера — Найяра желтуха протекает специфически — желтеет не вся кожа. Среди симптомов конституциональной желтухи выделяют избирательное окрашивание кожных покровов лица, особенно — носогубного треугольника. Часто желтеют ладони, подошвы, кожа подмышек. Желтизна усиливается после повышенных физических нагрузок, интеллектуального напряжения. 

Усиление симптома также отмечается на фоне обострения сопутствующих патологий, после приема спиртных напитков. Важным диагностическим критерием является то, что печень и селезенка остаются нормальных размеров.

Следует отметить, что длительное токсическое влияние высокого уровня билирубина на организм сопровождается симптомами, не связанными с работой гепатобилиарной системы. Например, при поражении нервной системы развивается так называемый астеновегетативный симптомокомплекс, проявляющийся следующими признаками: 

• повышенная утомляемость;

• снижение толерантности к физическим нагрузкам;

• дневная сонливость;

• нарушение сознания разной степени тяжести.

Внутри паренхиматозных органов могут развиваться очаги некроза. Происходит подавление защитных сил организма, часто развивается анемия.

Возможные осложнения 

Такой болезни, как желтуха, не существует. Это симптом, развивающийся на фоне различных заболеваний. Поэтому осложнения главным образом определяет первопричина развития симптоматики: вирусный гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь и пр. Появление возможных осложнений зависит от тяжести повреждения печени, а также от общего состояния здоровья человека. Так, среди осложнений выделяют следующие:

• коагулопатии — патологии свертывающей системы крови;

• энцефалопатии — осложнения, связанные с функцией головного мозга;

• желудочно-кишечные кровотечения;

• разрыв желчного пузыря;

• некроз печеночных и почечных тканей.

Тяжесть осложнений во многом зависит от того, насколько быстро был поставлен точный диагноз и когда именно были приняты меры к лечению заболевания.

Особенности диагностики 

Первичный осмотр — обязательное мероприятие в диагностике причины желтухи, фото

Для диагностики желтухи используют комплекс лабораторно-инструментальных методов. Как правило, врач назначает именно лабораторные исследования. Первичный осмотр позволяет заподозрить конкретный вид желтухи — надпеченочный, паренхиматозный, подпеченочный. Доктор осмотрит кожные покровы, склеры. Выяснит, как давно появились симптомы, какие еще жалобы есть у пациента.

Во время первичного обследования оценивают следующие параметры: 

• Жизненно важные, включая симптомы интоксикации: частоту сердечных сокращений, артериальное давление, температуру тела;

• Состояние склер, языка, слизистых оболочек полости рта. Иногда выполняют осмотр глаз щелевой лампой. Умеренная желтуха заметна при уровне билирубина около 2−2,5 мг/дл;

• Состояние брюшной полости: важно убедиться, что нет асцита, оценить сосудистый рисунок;

• Размеры и структура печени. В этом помогает пальпация;

• Наличие метеоризма, пупочной грыжи, напряженности брюшной стенки. Также уточняют при помощи пальпации брюшной полости.

Сильное похудение на фоне желтухи является настораживающим признаком, фото

По показаниям врач проверяет неврологический статус, проводит первичную оценку психического здоровья. Специалист обязательно расспросит о факторах риска: узнает, не выезжал ли пациент в эндемичные по разным заболеваниям районы, не перенес ли недавно хирургическое вмешательство или процедуру, предусматривающую повреждение кожных покровов.

Острое начало желтухи у молодых, прежде здоровых людей позволяет заподозрить вирусный гепатит, особенно если имели место факторы риска. Хронический алкоголизм и в целом пристрастие к алкоголю натолкнет врача на мысль о развитии алкогольной болезни печени, стеатогепатита, фиброза или цирроза печени. Если рецидивирующие желтухи возникают не только у пациента, но и у членов его семьи, врач может предположить синдром Жильбера.

Имеют значение анамнез, условия протекания болезни, дополнительные симптомы. Так, постепенное усиление желтухи, сопровождающейся зудом кожи, потерей массы тела и глинообразным стулом, указывает на внутрипеченочный холестаз. Желтуха, развивающаяся без боли у пожилого пациента, страдающего от потери веса, может указывать на развитие рака.

Лабораторная диагностика 

После первичной оценки состояния пациента врач поставит предварительный диагноз и назначит лабораторные исследования. Обязательно делают комплексный биохимический анализ крови. В рамках него значение имеет не только общий билирубин и его фракции (прямой, непрямой), но и печеночные трансаминазы (ферменты печени АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ).

Гастроэнтеролог, доктор медицинских наук Олег Минушкин подчеркивает, что относительно природы желтухи «из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы». 

Важно также определить количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов. Для этого выполняется общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.

Лабораторные исследования предусматривают определение желчных пигментов, их производных не только в крови, но и в моче, кале. Анализируют функцию гепатобилиарной системы и дают оценку общему состоянию здоровья. Иногда проводятся паразитарные исследования.

Какие еще обследования могут проводить в рамках диагностики по поводу желтухи? Как правило, речь идет о следующих анализах:

• антитела к антигену гепатита типа А;

• поверхностный антиген вируса гепатита B, вирус гепатита B, определение ДНК (HBV-DNA) по крови;

• определение антител к вирусу гепатита C.

Дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования назначают на основе результатов анализов крови. Например, при уровне общего билирубина сыворотки крови более 427,5 мкмоль/л врач обязательно направит пациента на дополнительное обследование, поскольку речь идет о влиянии сразу нескольких факторов (к примеру, это гемолиз, который сочетается с поражением гепатоцитов).

Выбор методов диагностики зависит от течения болезни. Так, при подозрении на онкологическую патологию проводят УЗИ органов брюшной полости, радиоизотопное сканирование печени, КТ органов верхнего отдела брюшной полости. Иногда выполняют биопсию с чрескожным или трансъюгулярным доступом. 

УЗИ 

УЗИ — один из ключевых методов диагностики желтух, фото

УЗИ брюшной полости, а именно печени и желчного пузыря, позволяет получить важную информацию. Диагностика желтухи включает исследование общего желчного протока. Такой подход  дает возможность оценить уровень обструкции, то есть понять, где произошла закупорка — около ворот печени или у места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Часто низкий уровень закупорки — признак холедохолитиаза, новообразования в головке поджелудочной железы или сужения/опухоли самого протока.

Если мы говорим о высоком уровне обструкции, то в этом случае расширение внутрипеченочных желчных протоков не сопровождается расширением общего желчного протока. Тогда УЗИ дает возможность обнаружить самую вероятную причину нарушения проходимости: опухоль желчного пузыря либо абсцесс, расположенный вблизи органа.

Если протоки неизменны, но есть диффузное поражение печени, легче всего предположить паренхиматозную патологию. Подтвердить диагноз поможет пункционная биопсия.

УЗИ широко применяется как отсеивающий метод дифференциальной диагностики паренхиматозной и механической желтухи. Ультразвук чаще всего делают в первую очередь. Благодаря УЗИ удается обнаружить следующие заболевания:

• конкременты желчного пузыря;

• увеличение печени;

• диффузные, очаговые изменения печени;

• нарушения структуры поджелудочной железы;

• расширение желчных протоков.

Механическую природу симптома часто удается определить, оценив состояние желчных протоков. Расширяясь, они приобретают вид звездчатой структуры, которая будто сходится у ворот печени. Проявлением расширения протоков считается увеличение их просвета вдвое, при этом диаметр общего желчного протока имеет такие же показатели, как диаметр воротной вены.

Рентгенографические методы 

Большое значение в дифференциации подпеченочной и печеночной желтухи имеет КТ. Компьютерная томография дает возможность обнаружить расширение внутрипеченочных, внепеченочных протоков, определить степень закупорки, ее причину (например, холедохолитиаз, новообразования поджелудочной железы, увеличение размеров печеночных лимфоузлов).

В тяжелых случаях под контролем КТ выполняют целенаправленную прецизионную пункционную биопсию органов брюшной полости. Для обнаружения конкрементов в желчном пузыре проводят пероральную холецистографию. Важно: если концентрация общего билирубина составляет более 68,4 мкмоль/л, то контрастирование может быть нецелесообразным. 

При выполнении радиоизотопных исследований с применением маркеров, которые выводятся печенью, возможно окрашивание контрастом внепеченочной желчевыводящей системы, но не желчного пузыря. Это может указывать на дисфункцию желчного пузыря.

В случае подозрения на обструкцию желчных протоков необходима визуализация строения, анатомических особенностей желчевыводящей системы. Для этого выполняют следующие исследования: 

• транспеченочную холангиографию;

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Чтобы отличить паренхиматозную желтуху от подпеченочной, делают эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Она позволяет выявить причину обтурации, определить степень расширения общего желчного протока и характер поражения двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

Длительное течение и высокая интенсивность заболевания, сочетающиеся с подозрением на механический характер желтухи, требуют выполнения чрескожной гепатохолангиографии. Исследование показывает рентгенологическую картину строения желчных путей, степень нарушения желчеоттока, а иногда и причины патологического состояния. Следует учесть, что этот метод диагностики характеризуется возможными осложнениями (например, кровотечением, истечением желчи в брюшную полость). 

Биопсия 

Биопсия помогает определить наличие злокачественных новообразований, узнать причину воспаления в печени. Назначается дополнительно к дифференциальной диагностике хронического персистирующего, алкогольного гепатита, запущенной жировой болезни печени. Биопсия позволяет получить данные о природе болезни, дать точные прогнозы.

Лапароскопия 

Дифференциальная диагностика механической и печеночной желтухи подразумевает проведение диагностической лапароскопии. Она дает возможность определить уровень и характер обтурации желчных путей. Для повышения информативности и эффективности процедуры применяют рентгеноконтрастные методы (например, лапароскопическую холецистохолангиографию). 

Другие методы 

Комплекс исследований включает эндоскопические методы диагностики желудочно-кишечного тракта. Они помогают обнаружить причины подпеченочной желтухи (например, новообразование желудка или двенадцатиперстной кишки). 

Лечение 

Лечение желтухи в большинстве случаев комплексное, фото

Цель лечения желтухи всегда — устранение основного заболевания. В задачи комплексной терапии также входит улучшение общего самочувствия, профилактика осложнений, восстановление нормальной работы гепатобилиарной системы. Медикаментозное лечение обычно направлено на устранение первопричины нарушений и снижение симптомов. Лекарства помогают предупредить развитие осложнений, уменьшают риск рецидивов.

Поскольку продукты обмена билирубина токсически воздействуют на все органы, включая головной мозг, первоочередной мерой является дезинтоксикационная терапия. Врач назначит антиоксиданты, а при критически высоком показателе — инфузионную терапию.

Иммуновоспалительные процессы, повреждение паренхимы печени требуют лечения глюкокортикостероидами. Печеночная желтуха часто сопровождается осложнениями со стороны системы крови, поэтому назначают препараты для профилактики кровотечений. Как правило, речь идет о профилактическом применении витамина К.

Симптоматическое лечение устраняет кожный зуд, нередко сопровождающий механические желтухи. Для этого применяют наружные средства (гели, мази). Для снижения уровня желчных кислот в крови используют препараты, которые связывают их в тонком кишечнике.

При отсутствии симптомов механической желтухи назначают дуоденальное зондирование и желчегонные препараты. Оперативное вмешательство (холецистэктомия) показано при повышении уровня билирубина из-за закупорки просвета желчных путей. Хирургического лечения потребуют кисты и новообразования поджелудочной железы.

Операция чаще всего показана при обтурационных желтухах. Применяют следующие способы хирургического лечения:

• эндоскопическое: устранение проблемы специальным оборудованием через собственные естественные отверстия;

• лапароскопическое: через небольшие проколы в брюшной полости;

• открытым способом: путем разреза брюшной стенки.

Лечение печеночной желтухи, вызванной вирусом гепатита, специфическое: важно идентифицировать вирус, чтобы назначить адекватную терапию. Сегодня лечению поддаются даже вирусные гепатиты типа C. Для этого применяют пегилированный интерферон, препараты софосбувира.

Легкие формы гепатита А, как правило, не требуют госпитализации, однако необходимо соблюдать санитарно-эпидемиологический режим: обрабатывать дезинфицирующими средствами поверхности, посуду, белье. 

При выявлении паразитоза врач назначит противогельминтные препараты, ориентированные на конкретный тип возбудителя. 

Если желтуха возникает из-за применения гепатотоксичных медикаментов, отменять их самостоятельно не стоит. Лучше всего обратиться к врачу для корректировки дозировки или пересмотра схемы лечения.

Наследственно обусловленную желтуху при синдроме Жильбера лечат фенобарбиталом. Для коррекции болезни Криглера — Найяра используют фототерапию, переливание альбумина, метод плазмафереза. Фототерапия позволяет разрушить билирубин внутри тканей, подобный метод помогает примерно в 50% случаев. Но его применяют в качестве подготовительного этапа перед трансплантацией печени. 

Лечение механической желтухи 

При механической желтухе требуется восстановление нормального оттока желчи. Выделяют открытые способы лечения (наложения холецисто-, холедохо-, бигепатикоеюноанастомозы) и малоинвазивные (наружно-внутреннее дренирование, стентирование, наружное дренирование протоков). На сегодняшний день чаще делают чрескатетерные вмешательства.

Самый распространённый вариант операции — это надкожное вмешательство путем наложения наружного свища на зону желчного пузыря. Метод позволяет получить быстрый результат. Если желтуха сохраняется, выполняют транспеченочное дренирование протоков через кожу. Кроме того, применяют малотравматичный эндоскопический метод. 

Если эти способы неэффективны, делают классическую полостную операцию. Дренирование желчных протоков выполняют снаружи, чтобы не допустить попадания желчи внутрь брюшной полости. На период послеоперационного восстановления назначают антибиотики, общеукрепляющие средства, поэтому имеет место сочетание консервативных и хирургических методов.

Общие принципы лечения 

Вне зависимости от причин развития желтухи врач назначит следующие лекарственные препараты:

Симптоматическая терапия подразумевает применение обезболивающих средств, спазмолитиков.

Если протоки свободны, назначают желчегонные. Холекинетики усиливают тонус полого органа, расслабляют желчевыводящие пути, что позволяет облегчить выведение желчи, предотвратить ее застой и в целом улучшить работу пищеварительной системы. 

После устранения симптомов и окончания обострения врач порекомендует ещё некоторое время придерживаться щадящего режима питания и принимать лекарственные средства.

Диета 

При заболеваниях печени и желчного пузыря важно придерживаться полноценной диеты, фото

Лечение желтухи всегда предполагает соблюдение особого режима питания. Диета необходима, чтобы оказать щадящее воздействие на гепатобилиарную систему, не допустить осложнений, улучшить общее самочувствие пациента и при этом обеспечить его организм необходимыми питательными веществами.

Как правило, при желтухе идеально подходит Диетический стол 5. Это полноценный рацион, который содержит достаточное количество микронутриентов. Его можно применять при заболеваниях гепатобилиарной системы, включая гепатиты, хронический холецистит, желчнокаменную болезнь, цирроз. 

Перечень разрешенных продуктов довольно внушительный, поэтому такого рациона можно придерживаться длительное время, даже после устранения острых проявлений болезни. Модификации Стола 5 позволяют применять диету при патологиях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, осложненных заболеваниями желудка или кишечника. 

Основные принципы диеты — механическое, температурное, химическое щажение внутренних органов за счет особых способов приготовления пищи, дробного питания небольшими порциями, употребления нежирных, сбалансированных по своему составу блюд и продуктов. 

Особенности профилактики 

Уменьшить риск развития желтухи можно, уделив внимание своему питанию и соблюдению правил гигиены: 

• регулярно мойте руки;

• тщательно мойте овощи и фрукты, особенно во время жары; 

• пользуйтесь средствами защиты при половом контакте с новым партнером.

Принимайте только те лекарства, которые назначил вам врач. Не отступайте от рекомендованных дозировок и продолжительности курса лечения, особенно если это касается антибиотиков, глюкокортикостероидов и других серьезных препаратов. Обратитесь к специалисту, как только заметите, что кожа и/или склеры окрасились в желтый цвет.

Если у вас имеется диагностированное заболевание гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, желудка, старайтесь регулярно проходить профилактическое обследование и контролировать состояние своего здоровья.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

Я попала в больницу с желтухой, все гепатиты отрицательны, сейчас ищут опестархоз, но Алт и Аст еще не в норме где-то по 200, билирубин 6. Лежу уже 22 дня, но мне срочно нужно домой по семейным обстоятельствам, могу ли я написать отказную и понизить Алт и Аст дома? Если да, то какими препаратами, кроме физ. раствора и дротеверина мне ничего не ставят.

Ответ:

Я бы не стал с такими показателями уходить из больницы. Но держать насильно вас там никто не будет, можете уйти под свою ответственность в любое время. С другой стороны, должен был бы уже быть диагноз, хотя бы предварительный, или понимание повышения билирубина. Поэтому не понятна целесообразность вашего пребывания с таким лечением. Необходимо уточнить состояние желчевыводящих путей и протоков

Сергей Вялов

Список литературы

• Самсон А. А. Дифференциальная диагностика желтух // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 5(52). — С. 10−19.

• Свистунов Н. Н. К проблеме дифференциальной диагностики желтухи // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. — 2008. — № 1, Т. 3. 

• Минушкин О. Н. Абдоминальная боль: дифференциальная диагностика, возможные лечебные подходы // РМЖ. — 2002. — № 15. — С. 625.