Удаление желчного пузыря: виды операций, правила подготовки, прогноз

Желчный пузырь — орган грушевидной формы до 14 см длиной и 5 см шириной, расположенный на висцеральной поверхности печени. Выступает в качестве резервуара для желчи, которую производит печень. В желчном пузыре также меняется состав желчи. 

Самое распространённое заболевание желчного пузыря — желчнокаменная болезнь (ЖКБ), которая сопровождается образованием камней в самом органе или в его протоках. Одним из наиболее эффективных методов лечения осложнений ЖКБ является холецистэктомия — полное удаление желчного пузыря. 

Показания к удалению желчного пузыря

Заболевания желчного пузыря отражаются на работе всей пищеварительной системы. Прежде всего, страдают печень, поджелудочная железа и кишечник. Самое частое показание к удалению органа — желчнокаменная болезнь. Но прежде чем избавиться от больного желчного пузыря, гастроэнтерологи пробуют консервативную терапию лекарственными препаратами (в основном растворение камней урсодезоксихолевой кислотой). Несмотря на то, что желчный пузырь не относится к числу жизненно важных органов, его отсутствие отражается на качестве жизни человека.

Если же консервативные методы не дают эффекта, назначают холецистэктомию — операцию по удалению желчного пузыря. Сохранять желчный пузырь, наполненный камнями, рискованно. В любой момент может произойти обострение — и больной всё равно окажется на хирургическом столе.

Показания к плановой холецистэктомии: 

Проведение лапароскопической холецистэктомии

• симптомная ЖКБ сопровождается печёночной коликой, постоянной горечью во рту, ноющими болями в правом подреберье;

• острый калькулёзный холецистит — воспаление желчного пузыря на фоне ЖКБ, которое может вызвать развитие септических осложнений и перитонита. При отсутствии конкрементов пациента стараются вести консервативным путем;

• холедохолитиаз — камни в желчных протоках с угрозой их обструкции (закупорки). Состояние опасно развитием механической желтухи, холангита, панкреатита. В ходе операции желчный пузырь удаляют, а желчные протоки подвергают санации с установкой дренажей;

• кальциноз — отложение нерастворимых солей кальция на стенке желчного пузыря вплоть до превращения органа в «фарфоровый»;

• холестероз — отложение липидов на стенке желчного пузыря до стадии, при которой орган теряет функциональность;

• полипы — опухолевидные образования на внутренней стенке, растущие внутрь органа, имеющие сосудистую ножку или размеры более 1 см.  

Виды операций

Холецистэктомия (ХЭ) бывает закрытой (лапароскопической) и открытой (лапаротомической).

Лапароскопия считается золотым стандартом холецистэктомии: на сегодняшний день на неё приходится более 90% всех операций по удалению желчного пузыря. По сравнению с открытым типом операции для лапароскопической ХЭ характерны: низкая частота осложнений, сокращение срока госпитализации до 72 часов, а периода выздоровления — до 20 дней. Среди других преимуществ можно выделить меньшую травматичность процедуры и хороший косметический эффект. Лапаротомическую ХЭ выбирают при спаечном или выраженном воспалительном процессе. 

Удаление желчного пузыря. Показания, осложнения, восстановление

Лапароскопическая ХЭ. Через проколы в брюшной стенке врач вводит трубки-троакары, внутри которых находятся видеокамера, манипуляторы, электроды. Операция проводится при инсуффляции (накачивании) в брюшную полость газа, что позволяет расширить пространство для манипуляций и поле для обзора. Артерию и шейку органа перевязывают, желчный пузырь отсекают и извлекают через троакар. После ревизии газ откачивают, трубки извлекают, в рану устанавливают дренаж, проколы заклеивают стерильным пластырем.

Лапаротомическая ХЭ. Выполняется через разрез в подреберье или по срединной линии живота и дает хороший доступ ко всем органам гепатобилиарной системы, что необходимо при абсцессах и перитоните. Кроме того, открытая операция позволяет применять более эффективные виды ревизии, в том числе холедохоскопию. Благодаря этому снижается риск повреждения желчных протоков и резидуального холедохолитиаза, когда конкременты остаются в желчных протоках даже после удаления желчного пузыря и закупоривают их, вызывая механическую желтуху.  

Осложнения после холецистэктомии чаще всего связаны с раневой инфекцией, желчеистечением из ложа органа и с ошибками при проведении процедуры, когда повреждаются желчные протоки либо в них остаются камни. Риск осложнений ничтожен, если квалификация хирурга соответствует уровню операции, а сама операционная оснащена всем необходимым оборудованием.

Противопоказания идентичны для обеих техник удаления желчного пузыря: выраженная лёгочно-сердечная недостаточность, нарушенный гомеостаз, разлитой перитонит, выраженный воспалительный процесс в шейке желчного пузыря, поздние сроки беременности.

Правила подготовки

Предоперационное обследование пациента включает проведение осмотра, ультразвукового исследования органов брюшины, а также лабораторной диагностики: 

• общий анализ крови;

• биохимический анализа крови для оценки функционального состояния печени (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза);

• коагулограмма для определения протромбинового индекса;

• общий анализ мочи;

• ЭКГ.

Хирурги, как правило, уделяют особое внимание подсчёту лейкоцитарной формулы. Это особенно важно для пациентов, в анамнезе которых есть инфекционные осложнения. Кроме того, этот показатель позволяет оценить динамику пациентов, у которых показанием для операции стал острый холецистит.

Пациент должен начать подготовку к операции по удалению желчного пузыря начать за сутки до процедуры. Последний прием пищи — в день накануне операции. Для очищения кишечника применяют слабительные препараты. Иногда для подготовки к операции по удалению желчного пузыря врачи рекомендуют поставить очистительную клизму накануне и в день вмешательства.

Важно сообщить врачу обо всех известных хронических заболеваниях, в том числе не касающихся пищеварительной системы. Также нужно рассказать о препаратах, которые вы постоянно или периодически принимаете.

Обычно не менее чем за 10 дней до хирургического вмешательства прекращают приём антикоагулянтов и антиагрегантов, так как они влияют на свёртывание крови.

При заболевании желчного пузыря всегда назначают диету. Но если вы её не соблюдали, необходимо отказаться от жирной, острой, копчёной, слишком солёной пищи хотя бы за 3−4 дня до операции.

Утром в день операции нужно принять душ и воздержаться от употребления еды и питья. 

Когда запрещено проводить операцию на желчном пузыре

Удаление желчного пузыря может быть отложено при острых состояниях. Например, если пациент заболел ОРВИ или у него обострилось хроническое заболевание. К абсолютным противопоказаниям относят следующие:

• острый холецистит, который протекает менее 72 часов;
• 1-й и 3-й триместры беременности;
• крупные грыжи передней брюшной стенки;
• заболевания, которые вызывают нарушение дыхательной функции;
• тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• перитонит;
• острый панкреатит;
• нарушение свёртывания крови.

В каждом случае врач принимает решение о возможности проведения операции индивидуально.

Послеоперационный период

После холецистэктомии пациенты некоторое время должны соблюдать постельный режим, но для профилактики послеоперационных осложнений рекомендовано как можно раньше начинать двигаться. При лапароскопической ХЭ — уже через 6-7 часов после операции.

Больным после холецистэктомии рекомендован лечебный стол №5 по Певзнеру, исключающий повышенное газообразование. Во избежание застоя желчи питание должно быть дробным, небольшими порциями, с соблюдением питьевого режима.

Общие принципы диеты после удаления желчного пузыря: 

Людям без желчного пузыря нужно постоянно придерживаться основных принципов правильного питания

• в рацион вводят источники растительных и молочных жиров для нормализации желчеоттока. Утром и вечером рекомендовано употребление кисломолочной продукции, включая творог. В качестве заправки используют нежирную сметану;

• на завтрак и ужин рекомендовано есть яйца, сваренные всмятку, и омлет;

• обязательны первые блюда, приготовленные на некрепком мясном или овощном бульоне: без них полноценно нормализовать пищеварение невозможно;

• допустимо употребление вчерашнего подсушенного хлеба; 

• разрешено добавление в блюда свежей зелени, лаврового листа, куркумы;

• в рацион обязательно вводят крупы: гречку, рис, овсянку;

• приветствуются тыква, морковь и сладкие сезонные фрукты, в том числе дыни и арбузы с мочегонными свойствами для выведения токсических веществ и их метаболитов;

• на десерт можно есть натуральную пастилу, варенье, мармелад, сухофрукты, в небольших количествах мёд; 

• запивать еду рекомендуют отваром шиповника, некислыми соками, лечебной минеральной водой. 

Из рациона исключают жирную, острую пищу, копчености, полуфабрикаты, сдобную выпечку и фабричные сладости с избытком углеводов. Противопоказано употребление алкоголя.

Оптимальный способ термической обработки блюд — тушение и приготовление на пару. От жареной еды придется воздерживаться: она способствуют повышенному выделению пищеварительного сока, что в отсутствие желчного пузыря неблагоприятно скажется на состоянии ЖКТ. 

Образ жизни после удаления желчного пузыря меняется. Чтобы сформировался крепкий послеоперационный рубец, в первые недели нельзя поднимать предметы весом более 2 кг или выполнять упражнения на укрепление брюшного пресса. Для поддержания мышечного тонуса можно делать лечебную гимнастику или дыхательные упражнения, одобренные врачом.

При наличии болевых ощущений и других неприятных симптомов подбирают средства лекарственной коррекции. 

Коррекция постхолецистэктомического синдрома

После удаления желчного пузыря у больных часто развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Состояние сопровождается тяжестью и болевыми ощущениями в абдоминальной области, тошнотой, метеоризмом, диареей, рвотой желчью. Клиническая картина усугубляется у пациентов с сопутствующими нарушениями работы органов гепатобилиарной системы. 

Для коррекции ПХЭС показан прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсосана). Препарат уменьшает проявления билиарной диспепсии, снижает частоту и выраженность печеночной колики. Немаловажное значение для пациентов с постхолецистэктомическим синдромом имеет холеретическое и литолитическое действие препарата. Урсосан снижает литогенность желчи и уменьшает всасывание холестерина в кишечнике.

Кроме того, как показывают последние исследования, холецистэктомия является независимым фактором риска неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Урсодезоксихолевая кислота снижает этот риск, одновременно улучшая состояние печени и качество желчи у пациентов после удаления желчного пузыря.

Часто задаваемые вопросы о подготовке к удалению желчного пузыря лапароскопией

Разбор вопросов специалистом

Вопрос:

УЗИ показало, что у мамы (68 лет), в желчном образовались два камня 20 и 13 мм. Маму ничего не беспокоит. Мы бы и не знали, если не сделали УЗИ. Врач настаивает только на удалении желчного пузыря. Другого решения данной ситуации он не предлагает. Делали плановое годовое УЗИ, т.к. у мамы кисты в почках и мочекаменная болезнь.

Ответ:

Для принятия решения необходимо учитывать много факторов: из чего состоят камни? когда они образовались? продолжают ли расти? какие лекарства она принимает на постоянной основе? Если камни не беспокоят, то ситуация может решаться как в пользу удаления, так и в пользу наблюдения камней. Если они продолжают расти - однозначное удаление. Необходим анализ крови на холестерин и его части, уровень кальция, а также рентгеновское исследование желчного пузыря. Вероятность растворить оценить пока нет оснований, но по практике в таком возрасте и таком размере камней - вероятность низкая.

Сергей Вялов

Вопрос:

На УЗИ брюшной полости обнаружили камень в желчном пузыре менее 5 мм с высокой степенью минерализации. Что с этим делать? Желчный пузырь придется удалять или есть еще какие то варианты?

Ответ:

Высокая степень минерализации связана с плохим прогнозом растворения. Поэтому при дальнейшем росте размеров камня или появлении регулярных болей или приступов скорее всего придется прибегнуть к хирургическому лечению и удалению желчного пузыря. Для профилактики нарушений оттока желчи при наличии конкремента необходим длительный прием урсосана. Целью приема урсосана является улучшение текучести желчи и препятствию НЕ дальнейшей минерализации, а дальнейшему увеличению размера камня смешанного состава. Также необходимо проведение анализа крови и регулярных УЗИ желчного пузыря для контроля размеров камня.

Сергей Вялов

Вопрос:

Хотелось бы выяснить один момент. 2 года назад мне удалили желчный пузырь, никаких жалоб у меня нет, но можно ли делать упражнение вакуум? Уж очень хочется красивый плоский животик:)

Ответ:

Нет ограничений по физической активности, можете делать. После удаления пузыря нужно периодически контролировать состояние протоков и периодически принимать лекарства для восстановления их сокращений. Приходите

Сергей Вялов

Вопрос:

После удаления желчного пузыря постоянные запоры, как с ними бороться?

Ответ:

Пить достаточное количество жидкости (минимум 1,5 л) и кушать достаточное количество клетчатки (30-40 г в сутки = 300-400 г овощей). Без этого не будет ходить в туалет даже здоровый. Если восполнение питания недостаточно эффективно, добавляем макрогол/форлакс 10 г в сутки в стакане воды. После этого при отсутствии регулярного стула обязательна колоноскопия. Также нужен анализ кала на кальпротектин, показывающий воспаление в кишечнике. 

Сергей Вялов

Источники:

1. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина https://www.gastro.ru/userfiles/R_ZKB_2017.pdf;
2. Клинические рекомендации EASL по профилактике, диагностике и лечению желчнокаменной болезни https://easl.eu/wp-content/uploads/2016/10/2016-Gallstones_RU.pdf;
3. Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках. В.Ф.Вартанян, П. В. Маркауцан;
4. https://www.vidal.ru/drugs/ursosan;
5. Mills JC, Stappenbeck TS, Bunnett NW. Gastrointestinal disease. In: McPhee SJ, Hammer GD, eds. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2010;
6. Salen G, Tint GS, Shefer S. Oral dissolution treatment of gallstones with bile acids. / Semin Liver Dis. 1990;10:181-190;
7. Ghirardo SF, Mohan I, Gomensoro A, Chorost MI. Routine preoperative typing and screening: a safeguard or a misuse of resources. JSLS 2010;14: 395–398;
8. Bosch F, Wehrman U, Saeger HD, Kirch W. Laparoscopic or open conventional cholecystectomy: clinical and economic considerations. Eur J Surg 2002;168:270–277.