Как целиакия вредит печени?

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором употребление глютена (белка, содержащегося в пшенице, ржи, ячмене и некоторых других злаках) вызывает повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника. Это приводит к нарушению всасывания питательных веществ и ряду симптомов.

Причины и симптомы целиакии

Причина целиакии — генетическая предрасположенность в сочетании с реакцией на глютен. Иммунная система атакует собственные клетки кишечника, вызывая воспаление и атрофию ворсинок. Ворсинки — это выросты слизистой оболочки кишечника, за счёт которых увеличивается площадь всасывания питательных веществ.

Соответственно, самой серьёзной проблемой пациентов с целиакией становится дефицит питательных веществ вследствие мальабсорбции (нарушенного всасывания). Заболевание, как правило, проявляется в детстве после введения злаков в рацион питания, но может впервые манифестировать и у взрослых людей.

Симптомы бывают следующими:

• повышенная утомляемость;
• общая слабость;
• анорексия (из-за отсутствия аппетита).

Может отмечаться мягко выраженная преходящая диарея (жидкий стул), вздутие живота, боль в животе, стеаторея (дурно пахнущий, бледный, обильный, жирный стул). Некоторые пациенты худеют, у них часто встречается анемия, глоссит, ангулярный стоматит, афтозные язвы, герпетиформный дерматит (зудящие поражения кожи с различными кожными элементами).

Типичными являются проявления дефицита витамина D и кальция (например, остеомаляция, остеопения, остеопороз). У детей нередко наблюдается задержка роста, у взрослых может развиваться бесплодие; у женщин может отмечаться нарушение менструального цикла.

Целиакия нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1-го типа.

Влияние целиакии на печень

При целиакии печень также может вовлекаться в патологический процесс. У 40–60 % нелеченых пациентов наблюдается умеренное повышение сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ). После перехода на безглютеновую диету показатели обычно нормализуются.

В основе этого феномена лежат следующие процессы:

1. нарушение кишечного барьера. Повреждение слизистой тонкого кишечника (атрофия ворсинок) приводит к повышенной проницаемости кишечника и поступлению через воротную вену бактериальных эндотоксинов и других провоспалительных молекул в печень, которые вызывают повреждение гепатоцитов;
2. аутоиммунное поражение печени. У пациентов с целиакией часто встречаются перекрёстные аутоиммунные реакции. Глютен может запускать не только воспаление в кишечнике, но и иммунный ответ против гепатоцитов. Показана ассоциация целиакии с аутоиммунным гепатитом, первичным склерозирующим холангитом и первичным билиарным холангитом;
3. дефицит нутриентов и оксидативный стресс. Нарушение всасывания антиоксидантов (витамины А, Е, глутатион) приводит к повышению оксидативного стресса, на что реагируют печеночные клетки; дефицит белков и холина нарушает синтез фосфолипидов, что способствует развитию жировой дистрофии печени;
4. системное воспаление. Активация цитокинов (TNF-α, IL-6, IFN-γ) при целиакии способствует воспалению в печени.

У большинства пациентов с целиакией отсутствуют симптомы или признаки заболевания печени. Типичным является лёгкое или умеренное (менее чем в 5 раз превышающее верхнюю границу нормы) повышение активности АЛТ и АСТ. Отношение АСТ/АЛТ обычно составляет менее 1 к 3.

Если у пациента есть пальмарная эритема, желтуха, асцит, спленомегалия, энцефалопатия, коагулопатия или портальная гипертензия, это говорит о тяжелом поражении печени вследствие целиакии (встречается в единичных случаях) или о сопутствующем/сочетанном заболевании печени другой природы. Как уже упоминалось, целиакия часто сочетается с аутоиммунным гепатитом, первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным холангитом.

Соответственно, у больных целиакией нужно оценивать состояние печени, а пациентам с повышением сывороточных трансаминаз или хроническим гепатитом неизвестного происхождения всегда нужно исключать целиакию.

Диагностика целиакии

Для диагностики целиакии используют следующие методики:

• анализ крови для определения антител к тканевой трансглутаминазе (чувствительность составляет приблизительно 95 %);
• анализ крови на антитела к эндомизию (белок соединительной ткани кишечника) — тест более специфичен, но сложнее в выполнении;
• биопсия слизистой тонкой кишки (золотой стандарт, выявляет атрофию ворсинок, гиперплазию крипт, увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов).

Все указанные тесты выполняются до перехода пациента на безглютеновую диету. Проба на гистосовместимость может быть полезна в отдельных клинических ситуациях. Более 95 % пациентов с целиакией имеют человеческие лейкоцитарные антигены (HLA)-DQ2 или HLA-DQ8, хотя они не особенно специфичны для данной патологии. Однако, учитывая высокую чувствительность, отрицательные результаты тестирования на HLA-DQ2 или HLA-DQ8 могут легко исключить целиакию, когда результаты биопсии и серологические маркеры не согласуются.

Необходимо обращать внимание на другие лабораторные отклонения. К ним относятся:

• анемия (железодефицитная анемия у детей и фолиеводефицитная анемия у взрослых);
• снижение уровня альбумина, кальция, калия, натрия;
• повышение уровня щелочной фосфатазы (как правило, за счёт её костной фракции);
• увеличение протромбинового времени.

О вовлечении в патологический процесс печени свидетельствуют повышенные сывороточные трансаминазы. В таких случаях пациентам нужно исключить аутоиммунные заболевания печени, выполнить абдоминальное УЗИ для определения стеатоза, определить жёсткость печени (эластография) для исключения клинически значимого фиброза.

Лечение целиакии

Основа терапии целиакии — пожизненная безглютеновая диета, которая помогает существенно уменьшить все проявления заболевания (как кишечные, так и внекишечные). У большинства пациентов состояние печени улучшается после исключения глютена. Часто необходимо восполнить дефицит витаминов и микроэлементов. Такие больные должны постоянно наблюдаться у врача.

Целиакия — не аллергия и не пищевая непереносимость, а аутоиммунное заболевание. Даже следы глютена могут вызывать реакцию. Без лечения повышается риск серьёзных осложнений.

При подозрении на целиакию нужно обратиться к врачу и не исключать глютен самостоятельно, потому что это может исказить результаты диагностических исследований.

Источники:

1. Rubio-Tapia A, Murray JA. The Liver and Celiac Disease. Clin Liver Dis. 2019 May;23(2):167-176. doi: 10.1016/j.cld.2018.12.001. Epub 2019 Mar 1. PMID: 30947869; PMCID: PMC6588186;
2. Альхаббал А., Абу Камиз И. Оценка корреляции между титром антител к тканевой трансглутаминазе и выраженностью атрофии ворсин тонкой кишки при целиакии в сирийской популяции. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(1):34-40. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-1-34-40;
3. Yao, Jialu et al. The Lancet Regional Health – Europe, Volume 50, 101201 Long-term risk of chronic liver disease in patients with celiac disease: a nationwide population-based, sibling-controlled cohort study.