Инфаркт печени и ишемический гепатит: симптомы, диагностика и лечение

Инфаркт печени — очаговая гибель гепатоцитов (некроз), которая происходит из-за дефицита поступления крови и кислорода. Его развитие связывают с нарушением тока крови по печёночной артерии, которая отвечает за оксигенацию ткани. Ишемический гепатит — диффузное поражение печени вследствие дефицита поступления крови и кислорода, которое часто встречается у пациентов в критическом состоянии.

Инфаркт печени проявляется внезапной болью в правом подреберье, сопровождается рвотой, лихорадкой, а также набуханием и пульсацией шейных вен, что типично для повышения центрального венозного давления. В 80 % случаев инфаркт печени случается у людей пожилого возраста. Мужчины страдают этим заболеванием на 20 % чаще, чем женщины.

При ишемическом гепатите наблюдается значительное повышение сывороточных трансаминаз — ферментов печени, клиническая картина обусловлена основным заболеванием. Ишемический гепатит диагностируют в среднем у 10 % пациентов отделений интенсивной терапии.

Причины инфаркта печени

Инфаркт печени может быть связан с хирургическими вмешательствами, трансплантацией печени, артериальной эмболизацией и протромботическими состояниями. Благодаря двойному кровоснабжению через печёночную артерию и воротную вену и обширной коллатеральной сети между брыжеечными артериями печень устойчива к хроническим ишемическим повреждениям, то есть к дефициту поступающей крови и кислорода.

При условии нормального кровотока в портальной вене некроз печени при изолированной окклюзии печёночной артерии встречается редко, за исключением ишемии желчных протоков и желчного пузыря, которая возникает при повреждении или тромбозе правой печёночной артерии. 

Инфаркт печени часто развивается у пациентов ОРИТ (отделений реанимации и интенсивной терапии) на фоне основного тяжелого заболевания

Ишемический гепатит (шоковая печень) — это клинический синдром, часто встречающийся у пациентов в критическом состоянии, в частности с  сердечной, сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью. Ишемический гепатит характеризуется диффузным поражением печени из-за дефицита кислорода.

В этих условиях печень, находящаяся в зоне риска, подвергается системной гипоперфузии и ишемии, что в конечном счёте приводит к заметному, но кратковременному повышению уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).
Важно отметить, что принципиальную роль в развитии ишемического гепатита, помимо гипотензии или шока, играют длительно существующие сердечно-сосудистые заболевания, которые часто сопровождаются правосторонней сердечной недостаточностью и венозным застоем в печени.

Среди других причин ишемического поражения печени можно выделить следующие:

• сочетание тромбоза вен печени с тромбозом нижней полой вены приводит к инфаркту печени;

• тромбоз печёночных вен (синдром Бадда-Киари) приводит к ишемическому гепатиту;

• шок любого происхождения может привести к ишемическому гепатиту;

• реперфузионное повреждение печени может возникать при выполнении трансплантации печени (ишемия — реперфузия).

Симптомы инфаркта печени

Чаще всего встречаются следующие симптомы: 

• острая боль в животе;

• тошнота;

• рвота, не приносящая облегчения;

• лихорадка (температура может повышаться до 38–39 градусов);

• желтуха (встречается редко).

Диагностика инфаркта печени

При подозрении на инфаркт необходимо оценить проходимость печёночной артерии. Для этого пациента направляют на магнитно-резонансную томографию (МРТ), многофазную компьютерную томографию, ультразвуковую допплерографию органов брюшной полости и биохимический анализ крови. 

Основная задача при инфаркте печени — устранение гипоксемии и коррекция вызвавших ее причин

Рентгенологические проявления инфаркта печени широко варьируют. Это могут быть периферические клиновидные и центральные округлые неоднородные образования, с некрозом желчных протоков или без. При выполнении компьютерной томографии их трудно отличить от абсцесса или метастазов.

В диагностике ишемического гепатита опираются на клиническую картину, как правило, пациент находится в критическом состоянии (например, шок). На этом фоне у него внезапно в 10–20 и более раз повышаются сывороточные трансаминазы. Такая ситуация также требует исключения всех других причин повреждения печени с применением скрининговых тестов (исключение острого вирусного гепатита и т. д.).

Подозрение на ишемический гепатит возникает у пациентов, имеющих факторы риска его развития и следующие лабораторные изменения:

• повышение АЛТ и АСТ до до 1000–3 000 МЕ/л;

• лактатдегидрогеназа повышается в течение нескольких часов после развития ишемии (в отличие от острого вирусного гепатита);

• сывороточный билирубин повышен умеренно, (≤ 4 раз выше верхнего лимита нормы);

• протромбиновое время/международное нормализованное отношение также повышаются.

Лечение ишемического гепатита

Специфического лечения не существует. Схема терапии напрямую зависит от причины заболевания. В первую очередь, необходимо устранить гипоксемию (дефицит кислорода в крови) и разобраться с причинами, которые к ней привели. Это может быть кровопотеря, сердечная недостаточность, тромбоэмболия, сепсис.

Если нормальное кровоснабжение печени восстановлено, то сывороточные трансаминазы нормализуются в течение 1–2 недель. Если ишемический гепатит развивается на фоне уже сформированного цирроза печени, состояние может осложниться печёночной недостаточностью.

Лечение инфаркта печени

Лечение инфаркта печени предполагает восстановление тока крови по окклюзированному сосуду, в частности, по печёночной артерии. Для этого применяют хирургические/эндоскопические  вмешательства. Они могут сочетаться с мерами, направленными на нормализацию изменений в системе гемостаза. Выбор лечения зависит от конкретной клинической ситуации.

Последствия и осложнения 

Инфаркт печени: причины, симптомы, лечение

Развитие инфаркта печени и ишемического гепатита может привести к тяжелым последствиям, среди которых:

• печёночная недостаточность;

• кровотечения;

• инфаркт кишечника;

• острая почечная недостаточность;

• спонтанный разрыв селезёнки.

Прогноз и профилактика

Несмотря на тяжесть болезни, в большинстве случаев пациентов ждёт благоприятный исход. Общий прогноз зависит прежде всего от тяжести заболевания и причины, которая привела к проблеме.

Источники:

1. Smith GS, Birnbaum BA, Jacobs JE. Hepatic infarction secondary to arterial insufficiency in native livers: CT findings in 10 patients. Radiology. 1998 Jul;208(1):223-9. doi: 10.1148/radiology.208.1.9646817. PMID: 9646817.

2. Mendes BC, Oderich GS, Macedo TA, Moreira RK. Ischemic liver lesions mimicking neoplasm in a patient with severe chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg Cases. 2015 Jun 17;1(2):144-147. doi: 10.1016/j.jvsc.2015.03.020. PMID: 31724564; PMCID: PMC6849893.

3. https://www.uptodate.com/contents/ischemic-hepatitis-hepatic-infarction-and-ischemic-cholangiopathy

4. https://www.msdmanuals.com/ru/professional/болезни-печени-и-желчевыводящих-путей/сосудистые-нарушения-печени/ишемический-гепатит#Диагностика_v9008687_ru

5. https://www.msdmanuals.com/ru/professional/болезни-печени-и-желчевыводящих-путей/сосудистые-нарушения-печени/обзор-сосудистых-нарушений-печени-overview-of-vascular-disorders-of-the-liver