Первичный билиарный холангит: симптомы, причины, диагностика, лечение

Первичный билиарный холангит (ПБХ) — хроническое заболевание печени аутоиммунной природы, при котором происходит разрушение внутрипечёночных желчных протоков, развивается холестаз и цирроз. Характерные симптомы ПБХ: боль, дискомфорт в подреберье справа, пожелтение кожи и слизистых покровов, зуд, ксантомы век, общая слабость, нарушение пищеварения (тошнота, изжога, расстройства стула). Лечение первичного билиарного холангита, диагностированного на ранних стадиях, как правило, консервативное. В случае декомпенсированного заболевания печени, когда консервативные методы бессильны, проводится трансплантация.

Первичный билиарный холангит (ПБХ) — причины

Этиология ПБХ до сих пор до конца не изучена. Довольно часто заболевание обусловлено генетической предрасположенностью. Поэтому риск развития заболевания повышен у людей, чьи кровные родственники столкнулись с диагнозом первичный билиарный холангит.

Патогенез данной патологии связан с иммунными нарушениями и хроническим воспалительным процессом в желчных протоках. Рассмотрим основные аспекты развития ПБХ:

• аутоиммунная реакция. Предполагается, что ПБХ возникает из-за нарушения иммунной толерантности к антигенам на поверхности эпителия желчных протоков. Иммунные клетки — Т-лимфоциты — начинают атаковать клетки желчных протоков, вызывая воспаление и разрушение;
• воспаление и фиброз. В результате аутоиммунной атаки происходит хроническое воспаление желчных протоков. Это приводит к накоплению лимфоцитов, макрофагов и других иммунных клеток в пораженной ткани, а также к активации процессов фиброза (образования соединительной ткани). Фиброз заменяет нормальную ткань печени, что становится причиной нарушения её функции;
• образование стеноза. В случае прогрессирования заболевания воспаление и фиброз могут привести к образованию сужений в желчных протоках, что, в свою очередь, препятствует нормальному оттоку желчи и ухудшает клиническое состояние пациента;
• развитие осложнений. Повышение уровня желчных кислот в крови, обусловленное ПБХ, способствует прогрессированию воспаления и разрушения функциональной ткани печени.

Факторы риска ПБХ

Факторы, способствующие развитию заболевания:

• аутоиммунные заболевания. Считается, что ПБХ возникает в результате сбоя иммунной системы, когда она начинает ошибочно уничтожать клетки желчных протоков в печени. Довольно часто симптомы заболевания проявляются у пациентов с ревматоидным артритом, СКВ, системным склерозом, тиреоидитом и т.п.;
• негативные внешние факторы. Поражение печёночной ткани может быть обусловлено вирусами или бактериями, неконтролируемым приемом препаратов некоторых групп (в частности, ксенобиотиков, эстрогенов), химическими веществами, которые присутствуют в окружающей среде и т.п.
• гендерная принадлежность. ПБХ чаще диагностируют у женщин, что может указывать на роль гормональных факторов.

Симптомы и признаки ПБХ

Как правило, более чем у половины пациентов подозрительные симптомы деструктивно-воспалительных процессов в печени отсутствуют. Однако патологические признаки могут появиться на любой стадии прогрессирования.

Пациентов с наследственной предрасположенностью к ПБХ должны насторожить такие симптомы:

• желтуха. Один из наиболее характерных симптомов заболевания. Пациенты могут замечать желтоватый оттенок кожи, склер и слизистых оболочек. Из-за накопления билирубина в крови кожа, склеры, слизистая приобретают желтоватый оттенок;
• кожный зуд. Многие пациенты с ПБХ испытывают сильный зуд, особенно в области ладоней и стоп. Зуд особо беспокоит ночью, часто являясь причиной бессонницы и повышенной раздражительности днем;
• утомляемость и слабость. Из–за хронического течения заболевания и нарушения функции печени многие пациенты чувствуют постоянную усталость и слабость, снижение работоспособности;
• боль в подреберье справа. Болевой синдром возникает из-за увеличения печени и сдавливания желчных протоков;
• потеря веса. В связи с нарушением процесса пищеварения и усвоения питательных веществ некоторые пациенты стремительно теряют в весе.

Также пациентов с ПБХ могут беспокоить нехарактерные симптомы:

• рефлюкс;
• диарея;
• гиперпигментация;
• сосудистые звёздочки.

При существенном поражении печени клиническое состояние пациента ухудшается. Появляется субфебрилитет, стремительно снижается вес, нарастают признаки желтухи, возрастает риск развития осложнений.

Осложнения первичного билиарного холангита

Если лечение заболевания не было начато своевременно, развиваются серьёзные осложнения:

• цирроз. Постепенное разрушение и фиброз желчных протоков могут привести к циррозу, когда здоровая функциональная ткань заменяется соединительной;
• портальная гипертензия. Сужение желчных протоков и развитие цирроза могут привести к повышению давления в портальной вене, что, в свою очередь, способно вызвать внутрибрюшное кровотечение или асцит — накопление жидкости в брюшной полости;
• холангиокарцинома. У пациентов с ПБХ риск развития рака желчных протоков существенно повышен, особенно у лиц с диагнозом «цирроз печени»;
• остеопороз. Хроническое воспаление и нарушение процесса усвоения кальция и витамина D способствуют развитию остеопороза, что увеличивает риск переломов костей;
• желчный перитонит и сепсис. Обструкция желчных протоков и инфекция способствуют развитию желчного перитонита и сепсиса. Это осложнение является жизнеугрожающим;
• дисфункция поджелудочной железы. По мере прогрессирования ПБХ нарушается функция поджелудочной железы, в результате чего снижается выработка пищеварительных ферментов.

Стадии развития ПБХ

С учётом гистологических изменений в тканях печени, различают четыре стадии заболевания:

• диктуральная. На этой стадии наблюдается наличие воспаления и дилатации мелких желчных протоков. Воспаление сопровождается инфильтрацией лимфоцитов и макрофагов вокруг желчных протоков. Поражение ограничивается портальными трактами, на паренхиму не распространено, признаки холестаза отсутствуют;
• дуктуллярная. Характеризуется распространением лимфоплазмоцитарной инфильтрации в окружающую паренхиму и снижением количества функционирующих внутрипечёночных протоков;
• стадия фиброза стромы. На этой стадии происходит активное образование соединительной ткани вокруг пораженных желчных протоков. Фиброз замещает функциональные ткани печени, что приводит к нарушению их функции. В гистологических препаратах заметны обширные области фиброза, включая рубцы и склерозированные желчные протоки, что является характерным признаком стадии фиброза стромы;
• стадия цирроза. Это последняя стадия ПБХ, характеризующаяся необратимым замещением функциональных клеток печени соединительной тканью. Образуются множественные рубцы, некротические зоны и патологические изменения в структуре печёночных сосудов.

Диагностика первичного билиарного холангита 

Диагностическим критерием, указывающим на патологические процессы в печени, являются изменения в биохимическом анализе крови. Врача должно насторожить повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина и желчных кислот, а также изменение показателей трансаминаз и иммуноглобулина M. На ранних стадиях может наблюдаться повышение уровня холестерина, фосфолипидов, липопротеидов крови.

Для подтверждения диагноза врач даёт направление на дополнительное обследование, включающее такие диагностические методы:

• УЗИ желчного пузыря и печени. Помогает оценить структуру и размеры органов, а также выявить наличие желчных камней или увеличение печени;
• магнитно-резонансная холангиография. Позволяет более детально визуализировать желчные протоки и обнаружить изменения, характерные для ПБХ;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Рентгеноконтрастный метод, визуализирующий желчные протоки и позволяющий взять образцы пораженных тканей для дальнейшего патогистологического исследования;
• биопсия печени. Позволяет обнаружить типичные гистологические изменения, характерные для ПБХ.

Первичный билиарный холангит — клинические рекомендации

Клинические рекомендации, касающиеся особенностей лечения ПБХ, преследуют такие цели:

• ослабление симптомов заболевания. Для этого назначают группы препаратов, позволяющих купировать неприятные симптомы: зуд кожи, утомляемость, болевой синдром и другие;
• замедление развития патологии. Применяют препараты, нормализующие уровень желчных кислот в организме и замедляющие патологические процессы в желчных протоках;
• профилактика осложнений. Для предотвращения серьёзных осложнений (цирроза печени, холангиокарциномы и пр.) важно регулярно мониторить состояние пациентов и на начальных стадиях выявлять любые изменения в функции печени или структуре желчных протоков. Пациентам с диагнозом ПБХ рекомендованы регулярные обследования у врача, сдача лабораторных анализов, прохождение УЗИ, МРТ и других исследований, рекомендованных врачом.

Первичный билиарный холангит — лечение

Лечение ПБХ включает использование следующих лекарственных препаратов:

• урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Основной препарат, который помогает улучшить печёночную функцию и замедлить прогрессирование патологических процессов путём снижения уровня желчных кислот;
• обетихолевая кислота. Используется в качестве дополнения к УДХК или в качестве монотерапии, когда у пациента обнаружена непереносимость УДХК. Препарат обетихолевой кислоты (OCA) противопоказан пациентам с печёночной недостаточностью, острым холециститом, а также тяжелой почечной недостаточностью;
• седативные препараты и анальгетики. Помогают бороться с кожным зудом, болевым синдромом;
• витамины A, D, E, K назначают пациентам с нарушением всасывания жиров, обусловленным недостатком желчных солей.

Помимо медикаментозного лечения важно соблюдать диету, которая помогает снизить нагрузку на печень и нормализовать общее состояние. Рекомендации по питанию предполагают:

• ограничение жиров;
• употребление достаточного количества белка;
• включение в рацион клетчатки;
• умеренное потребление соли;
• контроль питьевого режима.

Лечение осложнений ПБХ

Схему терапии при наличии осложнений ПБХ разрабатывают индивидуально с учётом характера осложнений и общего состояния здоровья пациента. Примерный план лечения выглядит следующим образом:

• применение глюкокортикостероидов и цитостатиков для купирования воспалительных процессов;
• применение диуретиков для облегчения симптомов асцита, возникающего при циррозе;
• использование бета-блокаторов для нормализации артериального давления при портальной гипертензии;
• применение препаратов для укрепления костей: кальций, витамин D, бисфосфонаты.

Для обеспечения дренажа желчи при желчнокаменной болезни показано хирургическое удаление желчных камней или процедура стентирования.

Трансплантация печени при ПБХ

Трансплантация печени рассматривается в случаях декомпенсированного ПБХ, когда консервативные методы лечения не приносят должного результата или существенно возрастает риск развития жизнеугрожающих осложнений.

Первичный билиарный холангит — прогноз

Если заболевание протекает бессимптомно, продолжительность жизни пациента составляет 15–20 и более лет. При наличии клинических признаков прогноз ухудшается: смерть от осложнений наступает в течение 5–8 лет.  

Выживаемость после операции в течение 12 месяцев — более 90 %, через пять лет — около 85 %, через десять лет — 60 %. Рецидивы возникают у 15 % пациентов в течение первых 1–3 лет. Если после пересадки печени случается рецидив, в дальнейшем болезнь протекает доброкачественно, цирроз развивается в крайне редких случаях.

Заключение

Первичный билиарный холангит — тяжелое аутоиммунное заболевание, требующее своевременной диагностики и адекватной терапии. С учётом хронического течения патологии, пациенту необходимо отслеживать биохимические показатели крови, принимать назначенные врачом препараты, контролировать питание. При отсутствии эффекта консервативной терапии рекомендована трансплантация печени.

Источники:

1. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/primary-biliary-cirrhosis#h2_11
2. https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/болезни-печени-и-желчевыводящих-путей/фиброз-и-цирроз/первичный-билиарный-холангит-пбх
3. https://medi.ru/info/27404/
4. https://journaldoctor.ru/catalog/gastroenterologiya/pervichnyy-biliarnyy-kholangit-v-epo/
5. https://consilium-medical.com.ua/catalog_of_services/lechenie-bolezney-pecheni/pervichnyy-biliarnyy-tsirroz-pecheni/