Симптомы и синдромы, связанные с заболеваниями печени

Печень — второй по размерам (после кожи) и один из самых важных органов человеческого организма. Масса здоровой печени варьирует в зависимости от комплекции человека и может составлять от 1420 до 2300 граммов. Этот орган — своего рода биохимическая фабрика: в одном гепатоците — печёночной клетке — ежедневно происходит до 500 биохимических процессов. Неудивительно, что заболевания печени отражаются на жизнедеятельности всех органов и систем и кардинально меняют состояние здоровья человека.

Функции печени

Все многообразие процессов, в которых принимает участие печень, можно свести к нескольким основным функциям:

• пищеварение. Печень синтезирует и выделяет желчь, без которой невозможно нормальное переваривание и усвоение жиров;

• поддержание гомеостаза. Гомеостаз — это постоянство внутренней среды организма. Печень синтезирует белки, жиры и углеводы, поддерживая нормальный биохимический состав крови, ее текучесть и способность к свертыванию (белки-факторы свертывания синтезируются в печени). Она запасает витамины и минералы, инактивирует «излишки» гормонов и биогенных аминов (гистамин, серотонин), участвует в обмене холестерина и так далее;

• дезинтоксикация. Печень очищает кровь от токсических соединений. Это одна из ключевых функций органа: если печень перестаёт работать, организм не может справляться с обилием шлаков и токсинов и погибает;

• поддержание иммунитета. В печени синтезируются антитела и биологически активные вещества, регулирующие активность иммунокомпетентных клеток.

Симптомы и синдромы при заболеваниях печени

Синдром — это совокупность определённых симптомов, которые объединены общим патогенезом (механизмом развития), но не всегда имеют одинаковую причину. При заболеваниях печени встречаются следующие синдромы:

• астенический;

• диспептический;

• гепатолиенальный;

• холестатический;

• синдром портальной гипертензии;

• синдром печёночно-клеточной недостаточности.

Астенический синдром

Астенический синдром неспецифичен, он встречается при различных заболеваниях и состояниях, в том числе при заболеваниях печени.

Синдром включает в себя следующие симптомы:

• сонливость;

• общее ощущение нездоровья;

• чувство усталости без связи с нагрузкой;

• ощущение истощения при минимальной нагрузке.

Отличить астенический синдром от физиологической усталости можно следующим образом: состояние и самочувствие не улучшается после отдыха. Субъективное ощущение усталости не коррелирует с воспалительной активностью и тяжестью заболевания печени. Однако есть исследования, которые демонстрируют связь усталости с концентрацией основного провоспалительного цитокина — фактора некроза опухоли альфа.

Важно дифференцировать астенический синдром с депрессией, инсомнией, неврастенией. Чаще всего при заболеваниях печени астенический синдром в виде немотивированной усталости наблюдается при первичном билиарном холангите. У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) усталость сочетается с дневной сонливостью.

Гепатолинеальный синдром

Гепатолиенальный синдром — это сочетанное увеличение печени и селезёнки. Одновременное поражение органов объясняется их сходными защитными функциями благодаря системе мононуклеарных фагоцитов, общими путями лимфооттока и тесной связью с системой воротной вены.

Чаще всего гепатолиенальный синдром возникает при:

• инфекционных или паразитарных заболеваниях (сепсис, туберкулёз и т.д.);

• болезнях печени (аутоиммунный гепатит, цирроз печени, тромбоз воротной вены, болезнь/синдром Бадда-Киари и т. д.);

• болезнях накопления и обмена веществ (гемохроматоз, амилоидоз, гликогенозы и т.д.);

• болезнях системы крови (лейкозы и лимфомы, гемолитические анемии, миелопролиферативные заболевания);

• аутоиммунных и системных заболеваниях (системная красная волчанка, саркоидоз и т. д.);

• врождённых наследственных заболеваниях (болезнь Гоше и т. д.).

Характерных жалоб при этом обычно нет, увеличение органов определяет врач во время пальпации живота или при проведении УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости.

Холестатический синдром

Вызван нарушением нормального оттока желчи на любом уровне, от каналикулярной мембраны гепатоцита до крупного желчного протока. Соответственно, холестаз делят на внутрипечёночный и внепечёночный. Внутрипечёночный холестаз развивается при первичном билиарном холангите, первичном склерозирующем холангите, лекарственных поражениях печени по холестатическому типу, редких холестатических наследственных заболеваниях.

Внепечёночный холестаз вызывает, как правило, механическое препятствие для оттока желчи: конкременты, опухоли, стриктуры желчных протоков, новообразования головки поджелудочной железы.

Холестатический синдром включает следующие симптомы:

• желтуха (пожелтение кожи, склер, слизистых);

• кожный зуд (из-за накопления желчных кислот);

• потемнение мочи и обесцвечивание кала (из-за отсутствия стеркобилина);

• тяжесть или боль в правом подреберье;

• стеаторея (жирный стул из-за нарушения всасывания жиров).;

• дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).

Для диагностики холестатического синдрома используют следующие инструменты:

• биохимический анализ крови (↑АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, холестерин);

• УЗИ печени и желчных путей (выявление камней, опухолей, расширения протоков);

• МРТ/КТ с контрастированием (при подозрении на опухоль);

• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — при подозрении на обструкцию;

• биопсия печени (при внутрипечёночном холестазе).

Синдром цитолиза

Синдром цитолиза — это комплекс лабораторных и клинических признаков, связанных с разрушением (лизисом) клеток (чаще всего гепатоцитов) из-за повреждения клеточных мембран и выхода содержимого в кровь, что приводит к повышению уровня внутриклеточных ферментов и других веществ.

Клинические симптомы (не всегда выражены):

• слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье;

• желтуха (при значительном повреждении печени);

• увеличение печени (гепатомегалия).

Лабораторные признаки (повышение печёночных ферментов и билирубина в крови):

• АЛТ (аланинаминотрансфераза) — наиболее специфичный маркер повреждения печени;

• АСТ (аспартатаминотрансфераза) повышается при поражении печени, сердца, мышц;

• повышение уровня билирубина за счёт его обеих фракций.

Синдром портальной гипертензии

Вызван повышением давления в системе воротной вены. Воротная вена собирает кровь из органов брюшной полости и доставляет в печень. Оттуда кровь оттекает в нижнюю полую вену по направлению к сердцу. Чаще всего синдром портальной гипертензии возникает при циррозе печени, когда кровоток внутри органа нарушается из-за образования узлов регенерации. Более редкие варианты — нарушение оттока крови от печени по печёночным венам (синдром и болезнь Бадда-Киари), окклюзия (закупорка) селезёночной вены с возникновением обратного давления.

Клинические проявления:

1. Ранние симптомы:

• тяжесть в правом подреберье;

• метеоризм (вздутие живота);

• увеличение селезёнки (спленомегалия).

2. Поздние признаки:

• асцит (скопление жидкости в брюшной полости);

• варикозное расширение вен пищевода и желудка (риск кровотечения);

• «голова медузы» — расширенные подкожные вены на животе;

• печёночная энцефалопатия (из-за шунтирования токсинов в обход печени).

В целях диагностики портальной гипертензии применяют:

• УЗИ для оценки размеров печени и селезёнки, диаметра воротной и селезёночной вен; для оценки кровотока в воротной вене используют допплер;

• КТ/МРТ с контрастом — выявление тромбозов, коллатералей;

• эндоскопию (ЭГДС) — для обнаружения варикозных вен;

• лабораторные анализы ( количество тромбоцитов и других клеток крови).

Синдром печёночно-клеточной недостаточности

Тяжелое состояние, при котором печень теряет способность выполнять свои функции (детоксикацию, синтез белков, метаболизм). Может развиваться остро (в течение дней) или хронически (месяцы–годы).

Симптомы:

• отёки и асцит при хронической печёночной недостаточности из-за дефицита альбумина, который не синтезируется печенью в достаточном количестве;

• кровоточивость дёсен, слизистой носа, синяки в местах инъекций из-за дефицита факторов свёртывания крови — признак как острой, так и хронической печёночной недостаточности;

• печёночная энцефалопатия (развивается вследствие двух факторов: печёночной недостаточности и портальной гипертензии).

Диагностика и лечение

Диагностика заболеваний печени, как и других заболеваний, основана на:

1. тщательном анализе жалоб пациента, его истории болезни, данных объективного врачебного осмотра и анализа его результатов;

2. анализе лабораторных данных;

3. анализе данных дополнительных исследований: УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости.

Лечение зависит от причины поражения печени, тогда его называют этиотропным — направленным на её устранение. Например, это противовирусное лечение хронических вирусных гепатитов, отказ от алкоголя при алкогольной болезни печени, нормализация питания и физическая активность при неалкогольной жировой болезни печени. 

Отдельные лечебные меры направлены на лечение осложнений заболеваний печени — снижение давления в воротной вене, восполнение дефицита альбумина и т. д.  Часто пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) для уменьшения холестаза, стеатоза, воспаления, стабилизации фиброза.

Препараты УДХК  эффективны в лечении первичного билиарного холангита, неалкогольной жировой болезни печени и многих других патологических состояний. 

Профилактика заболеваний печени

Профилактика болезней печени прежде всего заключается в здоровом образе жизни. Оптимальной для здоровья этого органа считается средиземноморская диета. Рацион должен преимущественно состоять из:

• цельных злаков (овсяной, гречневой, перловой, пшенной каши, цельнозернового хлеба);

• овощей, фруктов, листовой зелени;

• рыбы и морепродуктов, птицы, постного мяса;

• растительного масла (преимущественно оливкового).

Бытует мнение, что для здоровья печени нужно есть как можно меньше жира. Это не совсем верно. Действительно, желательно предпочесть жирным сортам мяса птицу и другие источники постного белка. Однако печени жизненно необходимы полиненасыщенные жиры — растительные масла и рыбий жир. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты не только положительно влияют на здоровье печени, но и улучшают состояние сердечно-сосудистой системы и мозга.

Из лекарственных препаратов для профилактики заболеваний печени и желчного пузыря используют урсодезоксихолевую кислоту (Урсосан). Она защищает орган от всех видов токсического воздействия (от алкоголя, жиров, лекарств) и помогает гепатоцитам быстрее восстановиться. Кроме того, УДХК улучшает свойства желчи: она становится более текучей и поэтому не застаивается. Это предотвращает развитие желчнокаменной болезни.

Также необходимы умеренные физические нагрузки — например, ходьба в среднем темпе. Двигаться необходимо не менее 20 минут в день 5 раз в неделю. Что касается алкоголя, допустимо употреблять не более 10 гр этанола в сутки. Это 25 мл водки, 100 мл сухого вина или 200 мл пива. В то же время напоминаем, что даже минимальные дозы спиртного разрушают клетки печени.

Источники:

1. Ивашкин В.Т.. Пропедевтика внутренних болезней, 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва, Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2023;

2. Болезни печени и желчевыводящих путей, под ред. В. Т. Ивашкина, Москва, ООО «Издательский дом «М-Вести», 2002;

3. Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Печень и питание. Оптимальная диета при неалкогольной жировой болезни печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2018;28(5):105-116 https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-5-105-116.