Тромбоз воротной вены: причины, симптомы, диагностика и лечение

Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) — патологическое состояние, вызванное образованием и прикреплением тромбов к внутренним стенкам сосудов одного из важнейших узлов системы кровообращения — воротной вены. При значительной или полной обструкции сосудистого ствола быстро развивается портальная гипертензия, которая осложняется внутренними кровотечениями. Далее могут наступить еще более тяжелые и даже жизнеугрожающие состояния: инфаркт кишечника, печеночная и полиорганная недостаточность.

Распространенность патологии в целом не превышает 1 % в популяции и чаще всего развивается у людей с циррозом печени, тяжелыми травмами брюшной полости, печёночно-клеточным раком или воспалительными заболеваниями ЖКТ. При этом патология не имеет гендерных особенностей и с одинаковой частотой возникает как у взрослых, так и у детей.

Причины тромбоза воротной вены

Воротная (портальная) вена — это крупный сосуд, образованный слиянием селезёночной и брыжеечных вен (верхней и нижней). В саму воротную вену впадают пузырная вена, околопупочные вены, левая и правая желудочные вены и предпривратниковая вена. В воротах печени сосудистый ствол делится на две ветви — правую и левую соответственно долям печени. Таким образом, портальный венозный ствол — это один из важнейших узлов кровеносной системы, от функционирования которого зависит состояние организма в целом.

Задача воротной вены — собрать кровь от всех непарных органов брюшной полости (селезёнки, кишечника, желудка, поджелудочной железы) и направить её в печень, где происходит процесс детоксикации. Далее кровь поступает в системную циркуляцию по печёночным венам.

В соответствии с медицинской статистикой, к основным факторам образования тромбов в воротной вене относятся: 

Портальная гипертензия (портальная гипертония) – одно из наиболее тяжелых последствий тромбоза воротной вены

• любые наследственные или приобретённые нарушения свёртываемости крови (тромбофилии);

• поражение эндотелия сосудов вследствие травмы живота, воспалительных процессов (острый или хронический панкреатит, острый холецистит и различные инфекционные заболевания), оперативных вмешательств в этой зоне;

• цирроз печени;

• онкологические заболевания (наиболее часто — первичный рак печени, рак поджелудочной железы);

• беременность;

• приём определённых лекарственных препаратов (например, оральные контрацептивы);

• аномалии развития сосудистой системы и желчевыводящих путей (преимущественно у детей).

Симптомы тромбоза воротной вены

Клиническая картина определяется локализацией тромба, частичной или полной окклюзией просвета сосуда, остротой процесса. Частичное тромбирование воротной вены чаще всего протекает незаметно. Если его и выявляют, то только во время инструментальной диагностики по другому поводу (УЗИ, КТ, МРТ).

При этом обнаруживают признаки портальной гипертензии: увеличение селезёнки, расширение селезёночной вены. Полная окклюзия ствола воротной вены протекает с острой и характерной симптоматикой, которую невозможно не заметить:

• резкая боль в правом подреберье с миграцией влево;

• сильный метеоризм вне зависимости от рациона питания;

• частая неукротимая рвота;

• каловые массы с кровью, чаще всего — диарея; желтушный оттенок кожи, слизистых оболочек и склер;

• визуально очевидное расширение вен пищевода.

Тромбоз воротной вены при циррозе печени является частым осложнением (от 8 % до 25 %): вероятность его развития увеличивается с прогрессированием заболевания. Тромбоз связывают с замедлением скорости портального кровотока из-за развития портальной гипертензии и снижением синтеза естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III) вследствие печёночной недостаточности.

Клинически тромбоз воротной вены при циррозе печени проявляется: 

У больных циррозом печени риск внутреннего кровотечения при тромбозе воротной вены повышен в 100 раз

• кровотечением из варикозно вен пищевода/желудка;

• развитием асцита;

• развитием тромбоза брыжеечной вены;

• вздутием живота и нарушением перистальтики;

• увеличением селезёнки;

• болью в животе, тошнотой;

• энцефалопатией;

• желтухой;

• лихорадкой;

• другими признаками печёночной недостаточности.

У больных циррозом печени риск внутреннего кровотечения при тромбозе воротной вены увеличен в 100 раз.

Диагностика тромбоза воротной вены

Диагностика тромбоза воротной вены включает:

• ультразвуковое ангиосканирование воротной вены, которое оценивает состояние сосудов;

• УЗИ органов брюшной полости и ультразвуковую допплерографию. УЗИ может обнаружить эхопозитивное образование в воротной вене. Допплеровское исследование при этом показывает отсутствие кровотока в вене;

• КТ и МР-ангиографию системы воротной вены. Являются наиболее достоверными способами современной диагностики, позволяющими чётко визуализировать сосудистые структуры без инвазивных манипуляций;

• эзофагогастродуоденоскопию, которая даёт врачу возможность визуально оценить состояние вен пищевода  и желудка (варикозное расширение).

Лечение тромбоза воротной вены

Цель лечения — нормализация кровотока и предотвращение рецидива тромбоза. Выбор лечения зависит от остроты процесса, возраста пациента, этиологического фактора тромбоза.

Врач может назначить антикоагулянты, а также тромболизис и хирургическое лечение (сплено-ренальное шунтирование). Больным циррозом печени по показаниям накладывают трансъюгулярный порто-системный шунт в комбинации с другими эндоваскулярными и терапевтическими  методами.

Прогноз и профилактика

Пилетромбоз — очень серьёзная патология, которая требует быстрого и интенсивного лечения для предотвращения осложнений и жизнеугрожающих состояний. Если патология развивается на фоне цирроза или рака печени, прогноз выживания считается неблагоприятным. Во всех прочих случаях тромбоз можно успешно купировать и при этом сохранить качество жизни пациента.

Источники:

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – 2-е изд. – М.: Изд. дом «М-Вести», 2005. – 536 с.;

2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С., Жигалова С.Б., Киценко Е.А., Манукьян Г.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Тихонов И.Н., Деева Т.А. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021;31(6):56–102. https://doi.org/10.22416/1382- 4376-2021-31-6-56-102;

3. Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A. Diagnosis, Development, and Treatment of Portal Vein Thrombosis in Patients With and Without Cirrhosis. Gastroenterology. 2019 May;156(6):1582-1599.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2019.01.265. Epub 2019 Feb 13. PMID: 30771355.