Лапароскопическая холецистэктомия - что это, показания, как подготовиться

Лапароскопическая холецистэктомия – это операция, которая позволяет удалить желчный пузырь через 3-4 небольших разреза в брюшной полости. Лапароскопия заменила собой более травматичную полостную операцию и на данный момент признана золотым стандартом хирургического лечения хронического холецистита. Хирург вводит в брюшную полость специальные инструменты (троакары), выделяет желчный пузырь, накладывает клипсы (скобы) и извлекает больной орган. Все действия контролируют при помощи миниатюрной видеокамеры: врач ясно видит оперируемую зону, даже лучше, чем при открытом доступе. К достоинствам этого метода относят:

• минимальное повреждение;
• незначительные болевые ощущения;
• короткий период восстановления;
• возможность быстро вернуться к обычной жизни.

Показания и противопоказания к лапароскопии

Операция показана пациентам при:

• остром холецистите; 
  

  Желчный пузырь, удаленный лапароскопическим методом
• камне в желчном протоке;
• желчнокаменной болезни (ЖКБ) с приступами колики;
• бессимптомных камнях (камненосительстве) размером от 2,5 см, а также при необходимости оперативного лечения ожирения (есть риск осложнений при потере веса) и сопутствующей гемолитической анемии;
• холестерозе (отложении холестерина на стенках пузыря) в сочетании с ЖКБ и отложением солей кальция;
• полипах от 1 см.¹

Противопоказаниями к лапароскопическому удалению желчного пузыря считаются:

• любые критические состояния, требующие интенсивной терапии;
• сердечная, легочная, почечная, печеночная недостаточность в стадии декомпенсации;
• нарушения свертывания крови, которые нельзя нормализовать препаратами.

В индивидуальном порядке решают вопрос о возможности операции при осложненном холецистите, беременности, спаечной болезни в брюшной полости, грыжах. Бессимптомные камни не удаляют при сахарном диабете, циррозе печени, после пересадки органов.

В некоторых случаях только в ходе операции хирург обнаруживает, что желчный пузырь не удается удалить лапароскопически. Поэтому пациентов заранее предупреждают о возможности перехода на полостной метод холецистэктомии. Это может быть связано с анатомическими особенностями, обширным воспалением, спайками.

Подготовка к лапароскопической холецистэктомии

До операции проводят обследование, оно требуется для снижения риска послеоперационных осложнений. После опроса и осмотра врач назначает анализы крови на:

• группу и резус-фактор; 
  

  Шрамы после лапароскопической холецистэктомии едва заметны
• свертываемость;
• общеклинические показатели (гемоглобин, клетки, СОЭ);
• белок, глюкозу, холестерин;
• сифилис и вирусный гепатит;
• печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП);
• креатинин;
• билирубин.

Их дополняют анализом мочи, УЗИ, ЭКГ, флюорографией, осмотром слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия), прямой кишки (колоноскопия). Для более углубленного обследования может понадобиться томография, МРТ-холангиография.

Пациенту необходимо:

• за 3 дня до операции исключить из рациона молоко, виноград, хлеб с отрубями, бобовые, капусту, так как они вызывают вздутие живота;
• по рекомендации врача за 2-3 дня начать прием препаратов от метеоризма (например, эспумизан), слабительных средств;
• накануне операции поесть не позже 19 часов (ужин должен быть легким);
• сделать клизму перед сном и утром в день операции, принять душ.

С утра есть и пить нельзя.

Этапы лапароскопической холецистэктомии

Операцию проводят под общим наркозом: пациент засыпает до введения инструментов и просыпается после завершения всех манипуляций. Средняя продолжительность лапароскопической холецистэктомии составляет 40 минут, но может занимать и 1,5-2 часа. На разрезы накладывают клейкие повязки, иногда хирурги оставляют дренажную трубку для оттока жидкости.

После операции пациента на два часа переводят в отделение интенсивной терапии – для контроля за выходом из-под наркоза. При отсутствии осложнений далее его переводят в обычную палату. В течение четырех-шести часов запрещено пить, необходим полный покой. Затем больному дают два стакана питьевой негазированной воды, её нужно пить по глотку с перерывами. 

Перед лапароскопической холецистэктомией запрещены продукты, вызывающие вздутие живота

На следующий день пациенту можно:

• вставать и ходить по отделению;
• пить воду, некрепкий чай, компот, кефир;
• есть протертый овощной суп, овсяную, гречневую кашу из хлопьев, картофельное пюре, перекрученное через мясорубку отварное мясо, бананы, запеченное яблоко без кожуры.

В этот же день удаляют дренаж, процедура обычно проходит безболезненно. Молодых пациентов, а также бывших носителей бессимптомных камней или больных хроническим холециститом выписывают. При любых сомнениях врач может оставить человека в стационаре на 2 дня.

При выписке выдают лист нетрудоспособности сроком на 3 дня, потом его продлевает хирург поликлиники.

Питание после лапароскопической холецистэктомии

В первые семь дней после лапароскопии под запретом алкоголь, жирная, жареная и острая пища, шоколад, кофе и крепкий чай, сладости. На месяц всем пациентам назначается лечебное питание – диета Стол №5 по Певзнеру. Больной должен питаться строго по часам 5-6 раз в день. Разрешенные методы приготовления: отваривание, запекание, на пару. Все блюда должны подаваться в теплом виде.

Подсолнечное и сливочное масло добавляют в уже готовые блюда (не больше одной столовой ложки в день). В первые недели нужно строить рацион на вегетарианских супах, овощных пюре, паровых котлетах из мяса и рыбы, свежих кисломолочных напитках, твороге, кашах. Фрукты и ягоды допускаются только в виде компота, киселя или начинки в запеканках. Любые новые продукты вводят в меню постепенно. 

Лапароскопическая холецистэктомия: показания, противопоказания, реабилитация

Пациенту следует ограничить физическую активность. В первую неделю рекомендуется щадящий режим, допустимы только лечебная и дыхательная гимнастика. Прогулки по 30 минут разрешены с конца первой реабилитационной недели. На заживление тканей в месте удаления желчного пузыря уходит около четырёх недель. В этот период запрещено поднимать тяжести весом более трёх килограммов и нагружать мышцы пресса. Потом физические нагрузки плавно увеличивают.

Швы с разрезов снимают через семь дней после операции. Далее их обрабатывают йодом, зеленкой или спиртом до образования и отпадания корочек. Затем заклеивают пластырем или по возможности оставляют без повязок (это ускоряет заживление). При приеме душа можно не опасаться попадания воды в отверстия, но их нельзя тереть мочалкой. Ванну принимают не раньше, чем через неделю после снятия швов.

Медикаментозное лечение после операции минимально. Обезболивающие применяют обычно не дольше трёх дней. Для лучшей адаптации организма к жизни без желчного пузыря и улучшения свойств желчи используют урсодезоксихолевую кислоту (УДХК, Урсосан).² Она препятствует повторному образованию камней, появлению осадка и хлопьев в желчных протоках, защищает клетки печени, желудка и кишечника от повреждающего действия токсичных желчных кислот.

После удаления желчного пузыря организм не менее трёх месяцев перестраивается на новый ритм выделения желчи, поэтому Урсосан назначают на весь этот период. Препарат улучшает самочувствие пациентов, облегчает переваривание пищи, нормализует жировой обмен.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

Сегодня третий день после лапароскопической холецистэктомии. Какие болевые ощущения в этот период норма и сколько они продолжаются, а также, каким образом можно минимизировать дискомфорт в кишечнике и других пищеварительных органах?

Ответ:

Ощущения после удаления желчного пузыря возможны. Могут сохраняться до 1 недели и не должны нарастать. Если появляются боли или усиливаются, то нужно обратиться к хирургу, который проводил операцию для исключения послеоперационных осложнений! Рекомендуется соблюдать диету №5. При здоровом кишечнике проблемы быть не должно. Могут возникать проблемы с кишечником, если они были еще ДО операции. Временно можно принимать спазмолитики и энтеросорбенты не более 1 недели, но в дальнейшем однозначно обратиться к врачу. приходите

Сергей Вялов

¹Шевченко Б. Ф. Дифференцированный подход к органосохраняющим операциям в лечении желчнокаменной болезни. Журнал «Гастроэнтерология», 2013.

²Эрпектум К. Клинические рекомендации EASL по профилактике, диагностике и лечению желчнокаменной болезни. Европейская ассоциация по изучению болезней печени. Журнал «Гепатология», 2016.