Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия или гепатолентикулярная дегенерация) — это редкое генетически обусловленное заболевание, при котором нарушается обмен меди и в организме формируются её отложения (преимущественно в печени и центральной нервной системе). Считается, что скрытые носители гена болезни — примерно 1 % людей на Земле.
В 1912 году английский невролог Сэмюель Вильсон описал новое заболевание, которое он назвал прогрессирующей лентикулярной дегенерацией. Среди основных симптомов были непроизвольные разнообразные движения конечностей и туловища, дизартрия, мышечная ригидность, психические нарушения и цирроз печени. В 1960 году советский невропатолог Н.В. Коновалов значительно расширил представления о происхождении заболевания, его клинической картине и предложил называть его гепатолентикулярной дегенерацией.
«Лентикулярный» означает чечевицеобразный: слово имеет латинское происхождение, речь идет об одной из структур центральной нервной системы, которая отвечает за двигательную активность нашего организма, мотивацию, обучение и т.д. Термин «гепатолентикулярная» означает, что в фокусе патологических изменений находятся центральная нервная система и печень.
Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть для того, чтобы она проявилась, нужно получить дефектный ген от каждого из родителей. Именно поэтому патология встречается очень редко — в среднем 1 случай на 25-30 тысяч населения. Родители пациента, как правило, не знают о носительстве гена болезни. Заболевание чаще встречается в странах, где разрешены родственные браки. На сегодня известно более 200 вариантов мутаций гена, приводящих к развитию болезни Вильсона-Коновалова.
Причины возникновения
Из-за дефекта гена АТР7В нарушается синтез белков, осуществляющих функцию транспорта меди. В норме медь, попадающая в организм с продуктами питания, выводится с желчью и покидает организм естественным путем. При болезни Вильсона-Коновалова механизм транспорта меди нарушается. Медь не включается в белок церулоплазмин, в результате его содержание в крови уменьшается. На первом этапе проблемы медь накапливается в гепатоцитах (клетках печени) и вызывает их повреждение. Когда способность гепатоцитов накапливать медь исчерпывается, она откладывается в других органах: головном мозге, почках, роговице.
Излишек меди в крови провоцирует разрушение эритроцитов — гемолитическую анемию.
Классификация и симптомы болезни Вильсона-Коновалова
Клинические симптомы заболевания проявляются в детстве, подростковом или в зрелом возрасте, обычно в диапазоне 5-35 лет.
В России, согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, принята следующая классификация: 
-
бессимптомная форма (приблизительно 10 % случаев), диагноз устанавливается до появления симптомов заболевания;
-
абдоминальная (печеночная) форма, встречается приблизительно в 40 % случаев, преобладает поражение печени. Эта форма характеризуется ранним началом и проявляется острым или хроническим, иногда молниеносным гепатитом. Либо диагноз ставится уже на стадии цирроза печени;
-
церебральная (неврологическая) форма, встречается в 40-50 % случаев. Характерны тремор конечностей и головы, нарушения почерка, паркинсонизм, дизартрия, мышечная ригидность, психические отклонения и т.д.;
-
смешанная форма: сочетание неврологических и печеночных проявлений.
Как правило, отмечаются симптомы со стороны практически всех органов и систем. Заболевание манифестирует в возрасте 3-74 лет, средний возраст — 13 лет. До 5-летнего возраста развернутая симптоматика встречается редко.
Со стороны печени болезнь Вильсона-Коновалова может проявляться как гепатитом, так и циррозом с его осложнениями, включая декомпенсированную портальную гипертензию и печеночную недостаточность. Иногда развивается молниеносный (фульминантный) гепатит, чаще это происходит у детей и подростков. Также возможен хронический гепатит с аутоиммунными маркерами в крови.
Основные симптомы пациентов:
-
желтуха;
-
повышение температуры;
-
тошнота, рвота;
-
боль и тяжесть в правом подреберье;
-
увеличение печени; на поздних стадиях — отеки, асцит, кровотечения (проявления цирроза).
Со стороны нервной системы отмечаются:
-
тремор (дрожание) конечностей;
-
нарушения походки;
-
повышенное слюноотделение;
-
маскообразное лицо;
-
эпилептические приступы;
-
ригидность («застывание») мышц — больные нередко замирают в самых причудливых позах;
-
дизартрия (нарушения речи);
-
дисфагия (нарушения глотания);
-
измененный почерк;
-
нарушения сочетанной координации рук и глаз.
Со стороны психики:
-
аффективные вспышки;
-
расторможенное поведение;
-
депрессия;
-
тревожность;
-
снижение интеллекта;
-
изменения личности, «дурашливость»;
-
психотические симптомы.
Со стороны системы крови:
-
гемолиз (распад эритроцитов);
-
анемия;
-
тромбоцитопения;
-
нарушения свертываемости крови.
Со стороны органа зрения:
-
кольца Кайзера-Флейшера (отложения меди в десцеметовой мембране роговицы). Необходим осмотр в щелевой лампе;
-
передняя субкапсулярная катаракта («медная катаракта»).
Со стороны почек:
-
повышение уровня креатинина крови;
-
отеки;
-
микрогематурия (скрытая кровь в моче);
-
протеинурия;
-
нефролитиаз (камни).
Со стороны эндокринной системы:
-
задержка полового созревания;
-
гинекомастия;
-
гирсутизм;
-
ожирение;
-
аменорея;
-
спонтанные аборты.
Таким образом, складывается сложная и многообразная клиническая картина, что значительно затрудняет диагностику заболевания.
Диагностика болезни Вильсона-Коновалова
Скрининг болезни Вильсона-Коновалова должен проводиться у всех взрослых и детей старше одного года, которые имеют необъяснимое повышение сывороточных трансаминаз, признаки острой печеночной недостаточности, хронического гепатита или цирроза печени, неврологические и психиатрические симптомы неустановленной причины, гемолитическую анемию и отягощенную по болезни Вильсона-Коновалова наследственность. 
Диагностика болезни Вильсона-Коновалова базируется на сочетании клинических симптомов, лабораторных признаков и молекулярно-генетического тестирования.
Нередко болезнь Вильсона-Коновалова выявляют только на стадии цирроза. Если у пациента есть кольца Кайзера-Флейшера, концентрация сывороточного церулоплазмина ниже 10 мг/дл и повышена суточная экскреция (выделение) меди с мочой, то диагноз не вызывает сомнений.
Нередко у пациентов отсутствуют симптомы и лабораторные отклонения, тогда требуется биопсия печени с подсчетом количества меди в ткани печени и молекулярно-генетическое тестирование.
Скрининговый тест на заболевание — снижение церулоплазмина в сыворотке крови — может дать как ложноположительные (при циррозе печени другого происхождения, нефротическом синдроме, белковом голодании, мальадсорбции), так и ложноотрицательные (при активном воспалении в печени, приеме гормональных контрацептивов, во время беременности, при рассеянном склерозе) результаты.
Диагностически значимым может быть небольшое снижение количества меди в сыворотке крови и многократное превышение ее нормального количества в моче (более 100 мкг/сут при норме до 40 мкг/сут), но при бессимптомном течении заболевания и эти показатели могут оставаться в пределах нормы.
Традиционные клинические и биохимические анализы крови, как правило, не показательны: возможны анемия, тромбоцитопения, повышение АЛТ, АСТ и билирубина, снижение альбумина и протромбинового индекса. Но все эти признаки характерны для большинства заболеваний печени, а не только для болезни Вильсона-Коновалова.
Лечение болезни Вильсона-Коновалова
Рекомендуется диета с низким содержанием меди. Иногда её сочетают с элементами диеты №5. Ограничивают печень, креветки, шоколад, орехи, грибы. Для питья используется свободная от меди вода. Запрещено использовать медную посуду для приготовления и хранения пищи.
Основной метод лечения болезни Вильсона-Коновалова — медь элиминирующая терапия. Для этого применяется пеницилламин, дозу которого подбирают индивидуально. Препарат мобилизует медь из печени и других органов и стимулирует ее выведение с мочой. В первые недели терапии состояние пациента может ухудшаться, так как лекарство выводит медь из печени и на некоторое время её концентрация в крови повышается. Постепенно больному становится лучше. Существует препарат с аналогичным действием — триентин, но он не зарегистрирован в РФ.
Принимать препараты для удаления излишков меди из организма необходимо пожизненно, перерывы могут спровоцировать рецидив болезни с развитием острой печеночной недостаточности. Важно: лекарство связывает не только медь, но и витамин В6, поэтому его недостаток нужно восполнять. Терапия второго порядка — препараты цинка, которые снижают всасывание меди в кишечнике и способствуют её выведению с калом.
Также проводится симптоматическая терапия для уменьшения неврологических и психиатрических симптомов болезни, лечения дисфагии.
Для поддержания функции печени в этом аспекте используют препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). Она защищает орган от токсического влияния меди, улучшает качество желчи и её отток. Дозировку лекарства и продолжительность его приема определяет врач-гастроэнтеролог.
В тяжелых случаях течения болезни и отсутствии эффекта/непереносимости медикаментозной терапии пациентам необходима пересадка печени. Долгосрочная выживаемость после этой операции составляет 80%.
Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и своевременно начатом лечении прогноз благоприятный — продолжительность жизни пациентов не отличается от средней в популяции. При поздней диагностике прогноз резко ухудшается, так как изменения со стороны печени и нервной системы могут быть необратимыми. Профилактика заключается в генетическом консультировании перед планированием беременности.
Источники:
-
Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) у детей. Федеральные клинические рекомендации, 2016.
-
Е.Ю. Ерёмина. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вестник современной клинической медицины, 2011.
-
Справочник MSD (msdmanuals.com). Болезнь Вильсона
.png)
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: