Гипербилирубинемия (ГБН) — состояние, при котором лабораторно регистрируется повышение уровня билирубина. Этот желчный пигмент образуется из гемоглобина разрушенных эритроцитов и является одним из показателей работы печени и желчного пузыря. Важно понимать, что ГБН — не самостоятельное заболевание, а проявление других проблем. Каких именно, поможет определить врач.
Почему повышается уровень билирубина
Гипербилирубинемия практически во всех случаях указывает на патологию. Только у новорождённых гипербилирубинемия может быть в рамках физиологической желтухи, что связано с незрелостью ферментных систем метаболизма билирубина.
У детей и взрослых гипербилирубинемия развивается по разным причинам:
-
заболевания печени. Разрушение клеток печени приводит к высвобождению жёлтого пигмента и повышению его уровня в крови. Чаще всего это бывает при воспалительных заболеваниях печени разной природы: вирусном, аутоиммунном, лекарственном гепатите и других;
-
болезни желчевыводящих путей. Гипербилирубинемия может развиться на фоне внутрипечёночного и внепечёночного холестаза (застоя желчи). В числе заболеваний, которые приводят к внутрипечёночному холестазу — первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и другие. Наиболее частая причина внепечёночного холестаза — механическая обструкция желчевыводящих путей конкрементом или опухолью;
-
генетически обусловленные заболевания, которые приводят к наследственным холестатическим синдромам: доброкачественный возвратный внутрипечёночный холестаз, прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз и другие;
-
врождённая патология желчных протоков (билиарная атрезия);
-
дефекты ферментов, участвующих в метаболизме билирубина (например, синдром Жильбера);
-
гемолитические анемии. При чрезмерном разрушении красных кровяных телец происходит повышение уровня билирубина за счет его свободной (непрямой) фракции.
Виды гипербилирубинемии и показатели билирубина
Обычно в крови у пациента определяют три показателя, отражающих концентрацию билирубина: общий, прямой (связанный или конъюгированный) и непрямой (свободный или неконъюгированный). В зависимости от причины гипербилирубинемии общий билирубин может быть повышен за счет: 
-
обеих фракций примерно в равных пропорциях;
-
преимущественно непрямой или прямой фракции.
Нередко эта информация помогает врачу правильно поставить диагноз. Степень повышения билирубина также может иметь значение. Так, при синдроме Жильбера неконъюгированный (свободный или непрямой) билирубин редко повышен более, чем в 5 раз, а при гемолизе его превышение может быть значительно более выраженным — в 30 раз и выше.
При воспалительных заболеваниях печени (гепатит) общий билирубин обычно повышен за счет обеих фракций в сопоставимых пропорциях: прямой и непрямой, а степень его повышения очень варьирует.
Вот что об обмене билирубина пишет академик Владимир Ивашкин в своём учебнике: «Основная часть билирубина, до 95 %, образуется при разрушении эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе, в процессе чего гем поступает в эндоплазматический ретикулум макрофагальных клеток и распадается под действием гемоксидазы. Билирубин высвобождается в кровь и связывается с альбумином (неконъюгированный билирубин). Эта форма билирубина растворяется только в жирах, не проходит через почечный фильтр и, естественно, не появляется в моче».
Молекулы неконъюгированного билирубина захватываются переносчиками транспортных систем, локализованных в мембранах гепатоцитов. В гепатоците осуществляется процесс конъюгирования билирубина ферментом уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазой. Конъюгирование превращает билирубин в водорастворимое соединение, которое может появляться в моче. В ряде случаев конъюгированный билирубин в моче не обнаруживают. Далее молекулы конъюгированного билирубина активно переносятся в желчь, а затем попадают в тонкую кишку.
Неконъюгированная (непрямая) гипербилирубинемия обусловлена избыточной продукцией и доставкой в печень таких количеств билирубина, которые превышают её способность акцептировать и конъюгировать его, например при гемолизе, неэффективном эритропоэзе, резорбции гематом. Или она связана с дефектом захвата и хранения билирубина, как при синдроме Жильбера.
Конъюгированная гипербилирубинемия имеет следующие варианты:
-
врождённая: синдромы Дабина–Джонсона и Ротора;
-
холестатическая: внутрипечёночный холестаз (первичный билиарный холангит, лекарственно-индуцированный гепатит, протекающий по холестатическому типу и другие), внепечёночный холестаз (обструкция желчевыводящих путей в результате холедохолитиаза, доброкачественных стриктур крупных желчных протоков, атрезии желчных протоков, новообразований гепатобилиарной системы, склерозирующего холангита).
Выделяют непрямую гипербилирубинемию, при которой повышен неконъюгированный (несвязанный) билирубин, и прямую, сопровождающуюся ростом показателей связанного билирубина. В первом случае речь с большей долей вероятности идёт о надпечёночной желтухе — гемолитических анемиях, генетических синдромах. А прямая гипербилирубинемия вызвана болезнями, протекающими с печёночно-клеточной и подпечёночной желтухой, — гепатитами, холециститами.
Как проявляется гипербилирубинемия
Билирубин — жёлтый пигмент. Накапливаясь в кожных покровах, слизистых оболочках, он приводит к их пожелтению. Желтуха — ключевой симптом гипербилирубинемии, она появляется, когда уровень билирубина превышает верхний лимит нормы в среднем в три раза. А самый ранний признак — желтушность склер. Раньше кожи и слизистых также окрашивается нёбо и корень языка.
При гипербилирубинемии интенсивность окрашивания кожи и оттенки, которые она приобретает, разные, что зависит от конкретного заболевания. При гепатите кожа становится жёлто-оранжевого оттенка, моча темнеет, а кал светлеет. При билиарной обструкции и развитии механической желтухи, особенно если она затягивается, кожа окрашивается в яркий жёлто-зелёный цвет.
Гемолитические анемии нередко сопровождаются желтухой с лимонным оттенком. Нужно понимать, что желтуха редко бывает единственным симптомом гипербилирубинемии. При гемолизе у пациента помимо желтухи развивается тяжелая анемия, возникает резкая слабость. Холестатической желтухе нередко предшествует приступ острой боли в животе (желчная колика, например), при остром вирусном гепатите нередко имеет место продромальный период с подъемом температуры тела, болью в суставах, потемнением мочи и осветлением кала.
Особенности диагностики
Диагностикой причин развития гипербилирубинемии чаще всего занимается врач-гастроэнтеролог, гепатолог, терапевт или гематолог. Обследование начинается с опроса пациента. Врач обычно уточняет, как давно появились симптомы, какие медикаменты принимает пациент, какие хронические или перенесённые заболевания есть в анамнезе, где был пациент в прошедшие недели. Далее проводится осмотр пациента: изучают его кожные покровы и слизистые. Врач пальпирует (прощупывает) живот, что позволяет обнаружить увеличение печени, симптомы поражения желчных путей, увеличение селезёнки (часто встречается при гемолитических анемиях).
Затем доктор рекомендует лабораторное и инструментальное обследование. При гипербилирубинемии, как правило, назначают следующие лабораторные исследования:
-
общий анализ крови: покажет уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и пр.;
-
биохимический анализ крови: определяет фракции билирубина, печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы;
-
общий анализ мочи: определяет уровень уробилина, билирубина;
-
исследования показателей обмена железа — ферритина, трансферрина;
-
анализ на антитела к антигенам вирусов гепатита A, B, C;
-
анализ на аутоиммунные антитела;
-
исследования кала: на яйца гельминтов, копрограмма и др.
Из инструментальных исследований назначают УЗИ. Оно показывает увеличение печени и изменение её паренхимы, состояние желчного пузыря, наличие конкрементов и закупорку желчных протоков. Если увеличена селезёнка, специалист может заподозрить гемолитическую анемию. Для подтверждения доброкачественного характера гипербилирубинемии могут потребоваться специальные пробы, например, генетический тест для подтверждения синдрома Жильбера.
Лечение гипербилирубинемии
Лечение гипербилирубинемии ориентировано на устранение первопричины. При нарушении оттока желчи проводят удаление конкрементов желчного пузыря, стентирование желчных протоков. Если есть возможность провести консервативное лечение, назначают медикаменты, которые нормализуют свойства желчи, делают её менее токсичной и более текучей.
Прежде всего, это препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). При воспалительных заболеваниях печени и желчного пузыря назначают противовоспалительную терапию: антибактериальные, противовирусные средства и др. Лечение вирусных гепатитов проводят согласно принятым клиническим рекомендациям.
Болезни гепатобилиарной системы требуют соблюдения лечебной диеты. Оптимальным считается Стол № 5 по Певзнеру.
Источники:
-
Делягин В. М., Уразбагамбетов А. У. Медицинское сопровождение пациентов с семейными доброкачественными гипербилирубинемиями // РМЖ. — 2008. — № 18. — С. 1194.
-
Асфандиярова Н. С., Якубовская А. Г. Доброкачественная гипербилирубинемия типа Жильбера // Наука молодых (Eruditio Juvenium). — 2022. — Т. 10, № 1. — С. 75–80.
-
Успенская Ю.Б., Шептулин А.А. Клиника, диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):96-101. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-4-96-101
- Болезни печени и желчевыводящих путей, издание 2-е, под ред. В. Т. Ивашкина, Москва, ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006.
.png)
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: