Кожный зуд при заболеваниях печени: причины, диагностика, лечение и профилактика

Зуд — это неприятное кожное ощущение, вызывающее желание почесаться. Он может быть физиологическим (когда возникает в ответ на адекватные раздражители – например, укусы насекомых) и патологическим (когда возникает в ответ на раздражители в условиях измененной реактивности нервной системы). Кожный зуд, возникающий при заболеваниях печени, относится ко второму типу. К причинам появления кожного зуда при болезнях печени относят внутрипеченочный и внепеченочный холестаз — нарушение выработки желчи или ее застой в протоках.

Довольно долго считалось, что зуд появляется при подпороговом (слишком слабом, чтобы вызвать реакцию) раздражении болевых рецепторов. Но сейчас известно, что в роли рецепторов зуда выступают свободные нервные окончания, не являющиеся частью болевых рецепторов.

Говорить о частоте возникновения кожного зуда при заболеваниях печени довольно сложно, так как он часто начинается задолго до других симптомов. К тому же, зуд сам по себе редко становится причиной обращения к врачу. Если же пациент все-таки отправляется к специалисту, то, как правило, не к гастроэнтерологу, а к дерматологу. Поэтому лечение кожного зуда, спровоцированного патологией печени, может быть долгим и безуспешным, пока симптомы основного заболевания не станут очевидными.

Считается, что зуд присутствует у 100% больных первичным билиарным циррозом и примерно у 15% пациентов с вирусными гепатитами¹.

Причины кожного зуда

Зуд — основное и самое частое проявление холестаза — состояния, при котором желчь застаивается в протоках, так как по тем или иным причинам не может попасть в просвет кишечника. Внутрипеченочный холестаз обычно развивается из-за нарушения образования и транспорта желчи в гепатоцитах или при повреждении внутрипеченочных желчных протоков. Внепеченочный холестаз возникает при нарушении проходимости внепеченочных желчных протоков — из-за опухоли или желчного камня.

Таким образом, причиной развития холестаза может стать:

• вирусный гепатит;
• лекарственный гепатит;
• цирроз печени, в том числе первичный билиарный;
• беременность;
• желчнокаменная болезнь;
• врожденная или приобретенная деформация желчных протоков.

Почему холестаз вызывает активный кожный зуд, пока точно не установлено. Но существует несколько гипотез.

Согласно первой версии, кожные рецепторы раздражает избыток желчных кислот в крови. Исследования показали, что у здоровых людей зуд появляется после введения желчных кислот в кожу. Но при этом у многих пациентов с выраженным холестазом подобного симптома нет. Почему – остаётся загадкой.

Есть версия, которая предполагает, что при холестазе вместе с желчными кислотами в кровь попадают и другие пруритогенные (вызывающие зуд) вещества. Например, фермент аутотаксин, участвующий в метаболизме фосфолипидов в клетках печени². Возможно влияние и других биологически активных веществ: гистамина, цитокинов.

Существует ещё одно предположение: что кожный зуд вызывает избыток эндогенных (синтезируемых внутри организма) опиоидных пептидов. Печень напрямую участвует в выведении из организма их производных, так что при нарушении её функции концентрация этих веществ в крови увеличивается.

Как проявляется зуд

Кожный зуд при болезнях печени – частый симптом. Чаще всего кожный зуд при заболеваниях печени начинается с конечностей — ладоней, подошв, участков между пальцами. Днем он обычно слабее, ночью усиливается, мешает спать, что в конце концов может довести человека до полного нервного истощения. По мере развития заболевания зуд распространяется на всю поверхность кожи.

Больной может повредить кожу при интенсивном расчесывании. Если в ранки попадают патогенные микробы, появляются нагноения и другие проявления кожной инфекции.

По мере развития заболевания печени к зуду присоединяются другие симптомы:

• желтуха;
• телеангиэктазии (сосудистые звездочки);
• ксантомы, ксантелазмы (подкожные отложения холестерина);
• пальмарная эритема.

Зуд при заболеваниях печени обычно начинается за 2–3 года до желтухи и не проходит самостоятельно вплоть до поздних стадий цирроза печени. Поэтому самопроизвольное (без лечения) исчезновение этого симптома считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Диагностика

Собственно кожный зуд диагностируют, исходя из жалоб пациента и характерных ссадин, нередко с корочками или воспалительными изменениями. Для выявления причин зуда врач может рекомендовать комплексное обследование: 

Зуд — основное и самое частое проявление холестаза

• Общий анализ крови: позволяет обнаружить анемию, возникающую при серьёзном нарушении функции печени
• Коагулограмма: факторы свертывания крови синтезируются в печени, поэтому при болезни здесь возможен сбой
• Биохимический анализ крови: позволяет выявить повышение уровня печеночных ферментов (трансаминазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза), билирубина, снижение уровня белка сыворотки крови и изменение соотношения белковых фракций, а также повышение холестерина, триглицеридов и нарушение соотношения между «плохим» и «хорошим» холестерином
• УЗИ, КТ или МРТ печени: позволяют визуализировать состояние органа. Как правило, обнаруживается увеличение печени (на поздней стадии цирроза её размер, наоборот, может уменьшиться), диффузные изменения органа, расширение желчевыводящих протоков, характерное для холестаза.
• Тесты для выявления маркеров вирусных гепатитов (особенно характерен кожный зуд для гепатита С).
• Также могут быть рекомендованы копрологическое исследования, дуоденальное зондирование, рентгенография органов брюшной полости и другие обследования — в зависимости от прочих симптомов и направления диагностического поиска.

Лечение зуда при заболеваниях печени

Прежде всего, пациенту рекомендуют терапию, направленную на устранение основного заболевания: дезинтоксикационную, противовирусную, оперативное вмешательство (удаление желчных камней) и т. д. Для уменьшения кожного зуда врач может назначить препараты урсодезоксихолевой кислоты. УДХК уменьшает проявления холестаза, нейтрализует токсическое действие попавших в кровь желчных кислот и билирубина. Кроме того, она помогает снизить выработку желчных кислот, а за счёт этого – и интенсивность зуда.

В случаях, когда причиной симптома выступает вирусный гепатит, назначают противовирусные препараты. Современное лечение гепатита С строится на применении комбинации противовирусных препаратов прямого действия — софосбувира и даклатасвира. Всемирная организация здравоохранения включила даклатасвир в Перечень основных и наиболее важных лекарств, необходимых в системе здравоохранения. С 2018 года лекарство входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Софосбувир включен ВОЗ в список важнейших лекарственных средств в 2015 году.

Если зуд вызван лекарственным гепатитом, необходима коррекция медикаментозного лечения.  Лечащему врачу нужно пересмотреть схему терапии, а также назначить препараты для улучшения функции печени и устранения холестаза, поскольку именно этот механизм нередко становится причиной развития осложнений.

Для восстановления работы органа подбирают гепатопротекторы (препараты для восстановления и защиты клеток печени), при необходимости проводят детоксикационную и симптоматическую терапию.

При гепатите используют следующие виды лекарственных препаратов:

• лекарства, влияющие на тканевый обмен: витамины и аминокислоты, анаболики, адаптогены;
• иммуномодуляторы;
• антигипоксанты;
• антиоксиданты;
• сорбенты.

Детоксикационная терапия подразумевает назначение капельниц для ускорения выведения токсинов, облегчения состояния пациента. Как правило, такую терапию реализуют в условиях стационарного лечения.

При желчнокаменной болезни врач может выбрать как консервативную стратегию, так и оперативное лечение. Медикаментозная терапия целесообразна только при холестериновых камнях небольшого размера (до 2 см в диаметре). В этом случае специалист может назначить следующие виды лекарственных средств:

• препараты для растворения камней (урсодезоксихолевая кислота);
• спазмолитики;
• препараты-блокаторы холинорецепторов (для расслабления гладкой мускулатуры, желчных протоков);
• обезболивающие средства;
• препараты для купирования тошноты, нормализации кишечной перистальтики и др.

Во многих случаях желчнокаменная болезнь, протекающая остро, требует холецистэктомии — удаления желчного пузыря. Операцию могут сделать как лапароскопически (с помощью трёх проколов), так и лапаротомически, то есть через классический разрез.

Если зуд вызван циррозом печени, врач назначит симптоматическое лечение, а также гепатопротекторы и диетотерапию. Подробнее о лечении цирроза печени вы можете прочесть здесь.

В целом для уменьшения кожного зуда при заболеваниях печени нередко выписывают препараты урсодезоксихолевой кислоты. УДХК уменьшает проявления холестаза, нейтрализует токсическое действие попавших в кровь желчных кислот и билирубина. Кроме того, кислота помогает снизить выработку желчных кислот, а за счёт этого — интенсивность зуда.

Местно рекомендовано применение увлажняющих и охлаждающих мазей, которые не устраняют причину зуда, но способствуют облегчению состояния пациента.

Меры профилактики

Предотвратить появление кожного зуда при заболеваниях печени и желчного пузыря можно, соблюдая некоторые рекомендации:

• полный отказ от спиртных напитков;
• контроль состояния — регулярные визиты к врачу, своевременное прохождение обследований;
• соблюдение рекомендаций относительно питания;
• применение лекарственных средств только по назначению врача.

Важно предотвращать застой желчи и следовать рекомендациям доктора.

Часто задаваемые вопросы

Источники:

• ¹ Катина М. А. Кожный зуд. Учебно-методическое пособие. Витебск: ВГМУ, 2014
• ² Винницкая Е.В, Сандлер Ю.Г, Кейян В.А, и соавт. Кожный зуд при хронических холестатических заболеваниях печени. Альманах клинической медицины. 2017;45(5):366–76.
• Максимов М. Л., Шиндина Т. С., Кропова О. Е. Гепатопротекторная и инфузионная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями печени // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2018. — Т. 2, № 7(II). — С. 82−87.
• Скворцов В. В., Орлов О. В. Кожный зуд в практике врача-терапевта // Качественная клиническая практика. — 2010. — № 1. — С. 98—100.
• Позднякова О. Н., Немчанинова О. Б., Лыкова С. Г., Решетникова Т. Б. Особенности клинического течения болезней «обмена веществ» кожи у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени // Терапевтический архив. — 2017. — № 1. — С. 49—52.