Кожный зуд при заболеваниях печени: причины, диагностика, лечение и профилактика

Зуд — это неприятное кожное ощущение, вызывающее желание почесаться. Он может быть физиологическим (когда возникает в ответ на адекватные раздражители – например, укусы насекомых) и патологическим (когда возникает в ответ на раздражители в условиях измененной реактивности нервной системы). Кожный зуд, возникающий при заболеваниях печени, относится ко второму типу. К наиболее частым причинам появления кожного зуда при болезнях печени относят холестаз — нарушение выработки и/или оттока желчи.

Нарушение может иметь место в печени (внутрипечёночный холестаз) или в желчных протоках, отводящих желчь из печени в тонкую кишку (внепечёночный холестаз). Внутрипечёночный холестаз обычно возникает либо в результате иммунологически опосредованной деструкции (разрушения) мелких желчных протоков, либо в результате дефектных белков-переносчиков желчных кислот, расположенных на мембране гепатоцитов или холангиоцитов. Внепечёночный холестаз обычно возникает в результате механического препятствия оттоку желчи из-за камней или стриктур. При холестазе в большой круг кровообращения попадают нормальные компоненты желчи. 

Частая ситуация: пациент с кожным зудом обращается к специалисту по кожным заболеваниям, а не к гастроэнтерологу, что может отсрочить постановку правильного диагноза и начало лечения.

Причины кожного зуда

Кожный зуд — хорошо известный, частый и неприятный симптом холестаза. В клинической практике наиболее часто встречающимися холестатическими заболеваниями печени, сопровождающимися кожным зудом, являются первичный билиарный холангит (сокращенно ПБХ, ранее его называли первичным билиарным циррозом печени), первичный склерозирующий холангит (ПСХ) и внутрипеченочный холестаз беременных. Считается, что зуд сопровождает желтуху, но на практике  зуд нередко становится первым проявлением холестаза даже до появления желтухи или других симптомов.

Наблюдаются существенные различия в частоте кожного зуда при различных холестатических состояниях. Например, его испытывают до 80 % пациентов с ПБХ и ПСХ, но он встречается только у 5–15 % пациентов с хроническим гепатитом С, острым гепатитом А. Редко кожный зуд наблюдается у пациентов с алкогольной болезнью печени и неалкогольной жировой болезнью печени.

Кожный зуд — основной симптом таких редких форм лекарственных поражений печени, как холестаз в ответ на приём анаболических стероидов или эстроген-гестагенных препаратов. При механическом препятствии для тока желчи, то есть у лиц с механической желтухой, кожный зуд возникает в 17 % и 45 % случаев, когда желтаха имеет неопухолевую и опухолевую природу соответственно.  Интересно, что по необъяснимым на сегодняшний день причинам тяжесть кожного зуда не связана с тяжестью холестаза.

Почему холестаз вызывает активный кожный зуд, пока точно не установлено. Но существует несколько гипотез. Согласно первой версии, избыток желчных кислот в крови раздражает кожные рецепторы. Исследования показали, что у здоровых людей зуд появляется после введения желчных кислот в кожу. Но при этом у многих пациентов с выраженным холестазом подобного симптома нет. Почему – остаётся загадкой.

Есть версия, которая предполагает, что при холестазе вместе с желчными кислотами в кровь попадают и другие пруритогенные (вызывающие зуд) вещества. Например, фермент аутотаксин, участвующий в метаболизме фосфолипидов в клетках печени. Возможно влияние и других биологически активных веществ: гистамина, цитокинов.

Существует ещё одно предположение: что кожный зуд вызывает избыток эндогенных (синтезируемых внутри организма) опиоидных пептидов. Печень напрямую участвует в выведении из организма их производных, так что при нарушении её функции концентрация этих веществ в крови увеличивается.

Как проявляется зуд

Кожный зуд при болезнях печени — частый симптом. Чаще всего он начинается с конечностей — ладоней, подошв, участков между пальцами. Днём он обычно слабее, ночью усиливается, мешает спать, что в конце концов может довести человека до полного нервного истощения. По мере развития заболевания зуд распространяется на всю поверхность кожи.

Он часто усиливается при психологическом стрессе, высокой температуре и контакте с определёнными тканями, такими как шерсть. Предменструальный период, поздние сроки беременности и заместительная гормональная терапия также могут усугубить этот симптом, что указывает на роль женских половых гормонов в патогенезе холестатического зуда. Пациенты с холестатической природой симптома, в отличие от других больных, жалуются, что почёсывание едва ли снимает зуд.

При осмотре пациента первичных поражений кожи не наблюдается, но сильное расчёсывание может привести к вторичным поражениям кожи, таким как экскориации, фолликулит (воспаление волосяных фолликулов), узелковое зудение (твёрдые узелки на коже) и лихенификация (кожистое затвердение кожи). Больной может повредить кожу при интенсивном расчёсывании. Если в ранки попадают патогенные микробы, появляются нагноения и другие проявления кожной инфекции.

У пациентов с тяжелым, трудно поддающимся лечению зудом могут развиться нарушения режима сна, слабость, изменения настроения, тревога, депрессия и даже иногда суицидальные мысли.

По мере развития заболевания печени к зуду присоединяются другие симптомы:

• желтуха;

• телеангиэктазии (сосудистые звездочки);

• ксантомы, ксантелазмы (подкожные отложения холестерина);

• пальмарная эритема.

Диагностика

Пациента с холестатическим зудом необходимо тщательно обследовать, чтобы исключить другие причины симптома (системные и дерматологические). Следует провести общий осмотр кожи на предмет любых повреждений, получить консультацию дерматолога. Первый шаг, который нужно сделать при подтвержденном диагнозе холестатического зуда, — это выполнение УЗИ органов брюшной полости для исключения обструкции желчевыводящих путей. 

Зуд — основное и самое частое проявление холестаза

Наличие расширения внутрипечёночных желчных протоков при УЗИ обычно указывает на механическое препятствие для оттока желчи и требует направления пациента к хирургу. Если диагноз неясен, то оптимально проведение компьютерной томографии  (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХП). При наличии обструкции крупных желчных протоков устранение препятствий оттоку желчи (например, удаление камней/установка стента) приводит к уменьшению или исчезновению зуда.

К основным лабораторным маркерам холестаза относят следующие:

• повышение ЩФ (щелочной фосфатазы);

• повышение ГГТ (гамма-глутамилтранспептидазы);

• повышение билирубина за счёт его прямой фракции.

Лечение зуда при заболеваниях печени

Прежде всего, пациенту рекомендуют терапию, направленную на устранение основного заболевания, которое привело к кожному зуду. Если у больного обнаружено механическое препятствие в билиарном дереве, его устраняют.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — наиболее часто используемый препарат для лечения внутрипечёночного холестаза. Способность УДХК изменять состав желчи и замещать токсичные желчные кислоты, её антиапоптотический, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты, высокий профиль безопасности лежат в основе того, что много лет она остается препаратом первой линии лечения ПБХ и внутрипечёночного холестаза беременных, используется при всех видах внутрипечёночного холестаза.

При слабом и локализованном зуде можно использовать местную обработку кремом на водной основе с добавлением 1 % ментола, который оказывает смягчающее и охлаждающее действие.

Нужно обратить внимание на то, что антигистаминные препараты не оказывают эффекта в лечении кожного зуда. Поэтому последовательно применяют системные средства с противозудным эффектом: колестирамин (cholestiramine), рифампицин (rifampin), налтрексон и сертралин. Назначать эти препараты может только врач.

Обычно начинают с колестирамина: его эффект оценивают в течение 2-4 недель (при отсутствии побочных эффектов). Если ответа на препарат нет, следует прекратить его приём и начать использовать следующего рекомендованного лекарства. Таким образом реализуется ступенчатая терапия в лечении кожного зуда.

Пациентам с холестатическим зудом, симптомы которого сохраняются, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, следует рассмотреть возможность проведения восстановительного лечения с использованием инвазивных вмешательств, таких как ультрафиолетовая фототерапия, эндоскопический назобилиарный дренаж, плазмаферез и/или другие экстракорпоральные методы.

Пациенты с мучительным кожным и рефрактерным к терапии зудом порой становятся кандидатами для трансплантации печени даже при сохранённой синтетической функции органа. В настоящее время зарегистрированы и продолжают изучаться в клинических исследованиях новые препараты для лечения кожного зуда. Механизм их действия основан на регуляции энтерогепатической циркуляции желчных кислот и уменьшении их концентрации в крови.

Первые впечатляющие результаты получены при холестатических заболеваниях печени в педиатрии. На интенсивность кожного зуда влияет фенофибрат, который применяется в рамках клинических исследований у пациентов с ПСХ и ПБХ (при недостаточной эффективности препарата первой линии, то есть УДХК).

Кожный зуд при холестатических заболеваниях печени является серьёзной и сложной клинической проблемой. Патофизиология холестатического зуда изучена лишь частично, остаются разногласия относительно роли, которую играют предполагаемые возбудители зуда, включая желчные кислоты, эндогенные опиоиды и т. д. Тем не менее в большинстве случаев с этой проблемой можно справиться. С нетерпением ожидаются результаты исследований новых препаратов, их эффективности в монотерапии и в комбинации с УДХК при ряде заболеваний.

Меры профилактики

Общие рекомендации:

• не злоупотреблять спиртными напитками, полностью отказаться от них в случае уже диагностированного заболевания печени;

• контроль состояния — регулярные визиты к врачу, своевременное прохождение обследований;

• соблюдение рекомендаций относительно питания;

• применение лекарственных средств только по назначению врача.

Важно предотвращать застой желчи и следовать рекомендациям доктора.

Часто задаваемые вопросы

Источники:

• Катина М. А. Кожный зуд. Учебно-методическое пособие. Витебск: ВГМУ, 2014;

• Винницкая Е.В, Сандлер Ю.Г, Кейян В.А, и соавт. Кожный зуд при хронических холестатических заболеваниях печени. Альманах клинической медицины. 2017;45(5):366–76;

• Максимов М. Л., Шиндина Т. С., Кропова О. Е. Гепатопротекторная и инфузионная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями печени // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2018. — Т. 2, № 7(II). — С. 82−87;

• Скворцов В. В., Орлов О. В. Кожный зуд в практике врача-терапевта // Качественная клиническая практика. — 2010. — № 1. — С. 98—100;

• Позднякова О. Н., Немчанинова О. Б., Лыкова С. Г., Решетникова Т. Б. Особенности клинического течения болезней «обмена веществ» кожи у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени // Терапевтический архив. — 2017. — № 1. — С. 49—52;

• Hegade VS, Kendrick SF, Jones DE. Drug treatment of pruritus in liver diseases. Clin Med (Lond). 2015 Aug;15(4):351-7. doi: 10.7861/clinmedicine.15-4-351. PMID: 26407384; PMCID: PMC4952797;

• Gabrielli F, Crepaldi E, Cavicchioli A, Rivi M, Costanzo AC, Cursaro C, Andreone P. Itching for Answers: A Comprehensive Review of Cholestatic Pruritus Treatments. Biomolecules. 2024 Sep 28;14(10):1227. doi: 10.3390/biom14101227. PMID: 39456160; PMCID: PMC11505983.