Диагностика заболеваний печени и методы её обследования

Заболевания печени редко проявляются через ярко выраженные симптомы. Хронические воспаления (гепатиты) и повреждения ткани (гепатозы) могут долгое время протекать скрыто. Вот почему важно проходить ежегодное профилактическое обследование при наличии следующих факторов риска:

• прием сильнодействующих лекарств или длительные курсы лечения;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• перенесенные тяжелые инфекции;
• регулярное употребление алкоголя;
• питание с избытком животных жиров, сахара и консервантов.

Опасные симптомы

Тревожными симптомами, указывающими на поражение печени, считают:

• тяжесть, болезненность в правом подреберье;
• горечь во рту;
• тошноту, рвотные позывы (особенно после острой, жирной пищи);
• ухудшение аппетита;
• вздутие живота, периодическую болезненность, спазмы;
• чередование запоров и поносов;
• пожелтение кожи и склер глаз;
• слабость, быструю утомляемость;
• необъяснимую потерю веса тела;
• повышенную кровоточивость (например, десневые или носовые кровотечения);
• сосудистые звездочки (расширенные капилляры).

Для диагностики печени нужно обратиться к гастроэнтерологу или к гепатологу (это более узкий специалист, который занимается лечением печени и желчного пузыря). Сначала врач проводит опрос пациента, осматривает кожные покровы, прощупывает печень, определяет ее размер, плотность края. Затем в соответствии с клинической картиной доктор составляет план диагностики. Как правило, он включает лабораторные (анализы крови, мочи, кала, желчи) и визуальные исследования (УЗИ, томография). При необходимости делают биопсию печени (берут кусочек ткани на анализ).

Лабораторные методы исследования печени

Чтобы проверить состояние печени, врач-гастроэнтеролог всегда назначает биохимический анализ крови с печёночными тестами. Наиболее важные показатели: 

Сосудистые звездочки на коже при поражении печени

• билирубин (общий, прямой, непрямой): желчный пигмент, уровень которого повышается при разрушении клеток печени и нарушении желчеоттока;
• основные сывороточные ферменты: аланиновая и аспарагиновая трансферазы (АЛТ, АСТ) и их соотношение, щелочная фосфатаза (активность повышена при гепатите, застое желчи, отравлении);
• образование белка и факторов свертывания: протромбин, альбумины, глобулины и общий белок крови (синтетическая функция печени).

При подозрении на вирусный гепатит определяют специфические белки (антитела и поверхностные антигены). Для этого назначают иммунологическое исследование крови, а также ПЦР-диагностику (поиск нуклеиновых кислот вируса в крови). Анализ на иммуноглобулины понадобится и при признаках аутоиммунного поражения печеночной ткани (иммунное саморазрушение печени), алкогольной болезни, цирроза.

Вспомогательные лабораторные тесты помогают выявить вид поражения печени и его степень тяжести:

• гамма-глутамилтрансфераза крови: чаще всего выше нормы при алкоголизме, непроходимости желчных путей, развитии опухоли;
• лактатдегидрогеназа крови показывает степень повреждения печени, эффективность лечения;
• билирубин, уробилиноген мочи, стеркобилин кала помогают отличить вид желтухи (из-за разрушения клеток печени или эритроцитов, закупорки желчных путей);
• уровень холинэстеразы крови отражает способность печени обезвреживать токсины и медикаменты;
• желчные кислоты в желчи исследуют для оценки желчевыделения (повышенное количество – признак сгущения, застоя желчи).

При отложении в печени железа (гемохроматоз), меди (болезнь Вильсона-Коновалова) необходим анализ на их содержание в сыворотке крови, а также уровень трансферрина и церулоплазмина.

В отдельных случаях врач может направить пациента на генетический тест, чтобы исключить наличие наследственного заболевания печени.

Визуальные методы обследования печени

Визуализация печени дает врачу возможность увидеть ее структуру, препятствия для оттока желчи (камень, опухоль, сужение протока), а также одновременно изучить состояние соседних органов (желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка).

Самый доступный и распространённый метод визуализации – ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно позволяет обнаружить признаки:

• гепатита;
• холецистита;
• желчнокаменной болезни;
• цирроза;
• опухоли (первичный рак или метастазы);
• жировой дистрофии (накопления жира внутри клеток).

Для уточнения степени цирротических изменений (замещение нормальной ткани печени рубцовой) применяют ультразвуковую эластографию. Она более точно показывает растяжимость и плотность печени. Если необходимо оценить печеночный кровоток, используют метод допплеровской ультрасонографии. 

Биопсия печени помогает поставить диагноз в сложном случае

Компьютерную томографию обычно назначают для выявления объемных образований в печени (опухоли, метастазы). УЗИ и КТ вытеснили ранее популярный метод радионуклидного сканирования. Пациентам вводили радиоактивный технеций (99mTс) и изучали его распределение в ткани печени. В опухолевой ткани он не накапливается, поэтому обнаружение таких «холодных очагов» считали подтверждением рака. Позже было доказано, что очаговые изменения встречаются при циррозе и амилоидозе (накоплении белка амилоида)¹.

МРТ (магнитно-резонансную томографию) применяют для выявления жировой дистрофии печени (гепатоз, стеатоз, стеатогепатит) и гемохроматоза (накопление железа). Особенно ценно, что МРТ даёт возможность скрупулёзно исследовать кровоток перед пересадкой печени.

Еще существует холангиопанкреатография с МРТ-контролем. Она показывает протоки поджелудочной железы и печени. Исследование проводят с введением контрастного вещества, затем при томографии изучают его продвижение. Этот метод помогает найти мельчайшие камни, аномалии строения желчных ходов, участки сужения после воспаления.

Биопсия печени

Для биопсии из печени берут кусочек ткани, а затем проводят лабораторное исследование клеток. Этот метод применяют, если другие способы диагностики не дали полной информации о повреждении органа (вид и степень тяжести) и наличии осложнений. Гастроэнтеролог может назначить биопсию при желтухе неясного происхождения и подозрении на опухоль². Процедура проводится под местным обезболиванием и контролем УЗИ.

Без серьезных оснований биопсию стараются не назначать, поскольку при ее проведении возможны осложнения: повреждение соседних органов, заражение раны, внутреннее кровотечение и менее тяжелые последствия в виде общей слабости, диспепсии и повышении температуры тела.

Что назначают после диагностики болезней печени

Если подозрения на заболевание печени подтверждаются, гастроэнтеролог назначает диетическое питание с ограничением жирной и жареной пищи. Основу лечебного рациона (Стол №5 по Певзнеру) составляют овощные первые блюда, нежирное мясо и рыба, отварные овощи, несладкие фрукты.

Для защиты клеток печени от повреждения применяют гепатопротекторы. Сегодня врачи часто назначают Урсосан – эталонный препарат УДХК в России. Он завоевал такой статус благодаря ряду клинических исследований, которые подтвердили его эффективность и безопасность³. Кроме того, врачи убедились в лечебных свойствах препарата на практике, поэтому используют его для: 

Методы диагностики заболеваний печени

• улучшения состава желчи, повышения ее текучести;
• укрепления оболочки гепатоцитов (клеток печени), их защиты;
• предупреждения фиброза и цирроза;
• снижения содержания холестерина в желчи и растворения мелких камней;
• нормализации иммунного ответа при воспалении;
• предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных патологиями печени (атеросклероз, инсульт, инфаркт).

Отсюда следуют показания к применению препарата:

• желчнокаменная болезнь;
• дискинезия (нарушение сократимости) желчевыводящих путей;
• билиарный сладж («песок» в желчном пузыре);
• сгущение желчи на фоне наследственных болезней (муковисцидоз);
• неалкогольная жировая болезнь печени (стеатоз, жировой гепатоз);
• алкогольная болезнь печени;
• хронический гепатит (из-за застоя желчи, алкогольного или медикаментозного поражения, воздействия вируса);
• сужение желчных протоков (склерозирующий холангит).

При наличии вирусной инфекции (гепатиты) также применяют специфические противовирусные средства (например, Рибавирин). При активном воспалении показаны гормоны (Преднизолон). Если имеется камень (камни), перекрывающий движение желчи, проводят операцию. Холецистэктомия (операция по удалению желчного пузыря) также показана при наличии крупных бессимптомных камней.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

Какие анализы покажут состояние печени? Как приготовиться к сдаче? 

Ответ:

Это зависит от того, что именно мы ищем, и что проверяем) Для предварительной диагностики достаточно УЗИ брюшной полости, Общий анализ крови, СОЭ, С-РБ, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, Билирубин общий и прямой. Если хотите проверить точнее, то сделайте еще и КТ брюшной полости, антитела к гепатитам В и С, АФП, Общий белок, Альбумин, Белковые фракции, ПТИ, ПВ, Фибриноген, ANA, ASMA, AMA, anti-KLM, Железо, Ферритин, Мель, Церулоплазмин

Сергей Вялов

¹Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний печени, Москва, 2014.

² Чирский В.С. Биопсийная диагностика неопухолевых заболеваний печени. Москва, 2012.

³ Минушкин О.И. Урсодезоксихолиевая кислота (УДХК) в клинической практике. Медицинский совет, №1-2, 2010.